Enfermedad tipo Influenza. Pasos a seguir frente a casos sospechosos

Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas


Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) constituyen una importante causa de morbimortalidad, fundamentalmente entre los niños menores de cinco años y las personas de mayores de 65 años o que presentan ciertas condiciones de riesgo para desarrollar complicaciones que pueden derivar en formas graves.

Todos los años se verifica un progresivo aumento de los casos de IRA en la época invernal. Dicho aumento se asocia con el incremento en la demanda de atención, del número de hospitalizaciones y de la mortalidad por estas causas. Por ello, la vigilancia epidemiológica resulta esencial para detectar precozmente su aumento, identificar las áreas con elevada notificación, direccionar las acciones de promoción, prevención y control y fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de atención.

La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas incluye en su investigación la Enfermedad Tipo Influenza, Bronquiolitis en menores de 2 años, Coqueluche, Neumonías e IRAG (IRA internada) y los principales agentes etiológicos involucrados.

Los distintos establecimientos de salud, tanto públicos, privados como de la seguridad social deben recolectar la información sobre los pacientes atendidos, tanto en el servicio de guardia, consultorios externos, internación o laboratorio, consolidarlos de manera diaria o semanal (según corresponda) y notificarlos. Las IRAG son aquellas neumonías y enfermedades tipo influenza en pacientes de cualquier edad o bronquiolitis en menores de 2 años que requirieron internación, por lo que la notificación de este evento sólo corresponde a los servicios con internación.

Si bien para el manejo clínico de los pacientes no es necesario contar con el diagnóstico etiológico, es de gran valor para la vigilancia epidemiológica y para el monitoreo de la aparición de resistencias o de cambios en la virulencia, base para la toma de medidas de salud pública. La Vigilancia por laboratorio de virus respiratorios se realiza en todos los laboratorios con capacidad para el diagnóstico de los mismos en cualquiera de los niveles de complejidad. Todas las muestras en las que se ha detectado un virus influenza A, Influenza B o influenza A H1N1 (2009) debe ser enviada al Laboratorio Nacional de Referencia para que se realice el intento de aislamiento viral, las caracterizaciones antigénica y genómica, y estudios de sensibilidad a antivirales. Ante todo caso positivo para Influenza A H1N1 (2009) por PCR en tiempo real se emitirá un alerta a los referentes provinciales y nacionales.

Enfermedad Tipo Influenza (ETI)


Definición de caso
de Enfermedad Tipo Influenza (ETI): aparición súbita de fiebre mayor a 38ºC y tos o dolor de garganta en ausencia de otras causas.
Sinónimos diagnósticos: Síndrome Gripal, Síndrome Pseudogripal, angina gripal, virosis respiratoria con fiebre, cuadro gripal.

Caso confirmado de Influenza: caso sospechoso con identificación de virus influenza ya sea por detección de antígenos virales, aislamiento en cultivo, detección de genoma viral en muestras respiratorias o conversión serológica específica entre sueros de fase aguda y de convalecencia. 

Pasos a seguir frente a casos sospechosos
 

  1. Evaluar para definir si el tipo de atención que se necesita será ambulatoria u hospitalaria y qué decisiones clínicas y terapéuticas deben ser tomadas. No es necesario contar con el diagnóstico virológico de laboratorio para el manejo clínico de los pacientes.
  2. Notificar. Todo caso sospechoso constituye un evento de notificación obligatoria en el marco de la Ley 15465 y debe ser notificado inmediatamente al referente regional de epidemiología. Además, quienes tengan usuario habilitado, deben notificar en forma inmediata y completa al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0).
  3. Iniciar el llenado de la Ficha epidemiológica específica (Ficha ETI, hacer click aquí) y enviarla con la muestra de laboratorio. Los campos deben estar completos. De fundamental interés es consignar el domicilio actualizado y un teléfono de contacto.
  4. Toma de muestra para laboratorio. Se debe obtener muestras para vigilancia epidemiológica de virus respiratorios solamente en aquellos casos que reúnan criterio.
  5. Tratamiento antiviral específico. Agregar antibióticos únicamente en caso de coinfección bacteriana.
  6. No administrar ningún medicamento que contenga salicilatos (aspirina, subsalicilato de bismuto) por riesgo de síndrome de Reye. Para descender la fiebre se recomienda paracetamol u otros AINES.
  7. Medida de prevención. Evaluar quimioprofilaxis y vacunación según normas vigentes.

 

Criterios de toma de muestra para laboratorio virológico

 
Toma de la muestra para laboratorio

Se tomarán muestras de hisopado o aspirado nasofaríngeo en todo paciente internado grave con sospecha de ETI (UTI y/o ARM) para la confirmación del evento por laboratorio (la toma la realizará el efector, siempre que sea posible realizar aspirado). Realizar la toma correctamente y asegurarse, antes de enviar, que tenga material abundante.

Se realiza PCR para confirmar y tipificar Influenza (A o B) y sub-tipificar. En pacientes pediátricos (hasta 2 años) internados graves (UTI y/o ARM) se realiza panel viral para los siguientes virus: virus Influenza A y B, virus Sincicial Respiratorio, Para-influenza 1, 2 y 3 y Adenovirus. Si el resultado es positivo para Influenza se realiza PCR para tipificar (A o B) y sub-tipificar.

No se recibirán pacientes para realizar toma de muestras en los laboratorios de referencia. No se recibirán ni procesarán muestras que no cumplan con los criterios explicitados. No se procesarán las muestras que no estén acompañadas de la Ficha Epidemiológica correspondiente con los datos necesarios.

Envío de muestras

La Zona Centro y Norte de la provincia debe derivar las muestras al Laboratorio Central de la Provincia de Santa Fe (calle Bv Zavalla 3361 3º piso, tel. 0342-4577009/1904/1906) y la Zona Sur al laboratorio CEMAR de la ciudad de Rosario (calle San Luís 2020, tel. 0341-4802607/08 interno 4165). 
 

Recomendaciones sobre el uso de antivirales para Influenza

 

Tratamiento antiviral en ADULTOS

Pacientes ambulatorios adultos:
Paciente con factores de riesgo de complicaciones de influenza: iniciar tratamiento con Oseltamivir 75 mg cada 12 horas, dentro de las 48 horas desde el inicio de síntomas y continuar durante 5 días.

Pacientes hospitalizados adultos:
En todos los casos de IRAG se iniciará tratamiento con Oseltamivir, 75 mg cada 12 horas*, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de síntomas. El tratamiento antiviral puede ser efectivo en reducir la morbimortalidad en pacientes hospitalizados aun si el mismo no fue iniciado dentro de las 48 horas luego del inicio de síntomas. Debe completarse 5 días de tratamiento aún cuando el resultado de laboratorio sea negativo, excepto que exista otro diagnóstico que justifique la presentación clínica (CDC 2015). En pacientes que continúan graves luego de 5 días de tratamiento considerar prolongar el mismo.
* Algunos expertos recomendaron una dosis mayor de oseltamivir (por ejemplo 150 mg dos veces al día) para el tratamiento de la influenza en pacientes inmunocomprometidos u hospitalizados graves (en UTI). Sin embargo, el oseltamivir administrado en forma oral u entérica presenta una adecuada absorción en pacientes críticos, alcanzando niveles terapéuticos en sangre con dosis estándar, sugiriéndose que el aumento de la dosis no otorga ningún beneficio adicional.

Tratamiento antiviral en PEDIATRÍA

Pacientes ambulatorios pediátricos:
1. Se recomienda tratamiento antiviral en niños y adolescentes con factores de riesgo y con infección respiratoria baja independientemente de otros tratamientos, fundamentalmente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1).
2. Se recomienda tratamiento antiviral en niños menores de 2 años sin factores de riesgo, con bronquiolitis con fiebre solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1).
3. Se recomienda tratamiento antiviral en niños y adolescentes sin factores de riesgo y con neumonía, complementando al tratamiento antibiótico, solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1).

Pacientes hospitalizados pediátricos:
1. Se recomienda tratamiento antiviral a los pacientes con IFI + para Influenza A hasta tener el resultado de PCR-real time para H1N1. Si no es posible realizar el estudio completar el tratamiento. Con resultados negativos para H1N1 suspender tratamiento.
2. Se recomienda tratamiento antiviral en pacientes con infección respiratoria grave que requieran terapia intensiva y/o ARM. Si se recupera otro virus evaluar suspensión del tratamiento. Es muy importante insistir en el diagnóstico virológico en este grupo.
3. Se recomienda tratamiento antiviral en pacientes con Neumonía, independientemente del tratamiento Antibiótico, solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1) y hasta tener el resultado del virológico.
4. Se recomienda tratamiento antiviral en pacientes con ETI de cualquier edad que requieran hospitalización con o sin factores de riesgo solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1) y fundamentalmente en grupos de riesgo.

Dosis de Oseltamivir por peso, recomendada por 5 días:

Tratamiento en Niños ≥ 12 meses
<15 kg 30 mg c/12hs
15–23 kg 45 mg c/12hs
24–40 kg 60 mg c/12hs
>40 kg 75mg c/12 hs

Tratamiento en niños <1 año*:
2-3 mg/kg. Dos veces por día
3-5 meses 20 mg c/12 hs
6-11 meses 25 mg c/12 hs

*La FDA a fines de 2012 aprobó el uso de Oseltamivir a partir de las 2 semanas de vida (antes era a partir de un año) http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm333205.htm
 

Quimioprofilaxis postexposición


En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no está justificada y es de recordar que su uso indiscriminado aumenta la posibilidad de resistencia a la medicación.
La quimioprofilaxis disminuye pero no elimina el riesgo de padecer influenza.
El tratamiento temprano es una alternativa a la quimioprofilaxis en determinadas personas que han tenido una sospecha de exposición al virus de la gripe.
Se deben administrar antivirales para quimioprofilaxis en los grupos con mayor riesgo de complicaciones, convivientes estrechos de un caso índice con factores de riesgo sin vacunación antigripal. La quimioprofilaxis post exposición debe ser indicada cuando los antivirales pueden iniciarse dentro de las 48 horas de la última exposición y prolongarse durante 7 días.
  

Manejo del personal de salud en contacto con pacientes con ETI
 

• Aplicarse la vacuna antigripal.
• Lavado de manos antes y posteriormente a su atención.
• Utilizar barbijo, guantes y camisolín para la atención de estos casos.
 

Vacuna antigripal
 

El Ministerio de Salud de la República Argentina incorporó en el año 2011 la vacuna antigripal al Calendario Nacional de Vacunación, con el propósito de disminuir la internación, complicaciones, secuelas y mortalidad en la población en riesgo en Argentina. Dicha vacuna es una herramienta decisiva para proteger de la enfermedad en forma total o parcial. Además, contribuye a limitar la circulación viral en la comunidad. Es en este contexto que la vacunación antigripal constituye una acción de salud preventiva de interés nacional prioritario.

¿Quiénes deben vacunarse?

1) Trabajadores de la salud

2) Embarazadas en cualquier trimestre del embarazo

3) Puérperas antes del egreso de la maternidad (máximo 10 días) que no hubieran recibido la vacuna durante el embarazo

4) Niños de 6 meses a 24 meses de edad

5) Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años, inclusive, que pertenezcan a alguno de los grupos de factores de riesgo, descritos a continuación:
Grupo 1: Enfermedades respiratorias
- Crónica: hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], en sema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.)
- Asma moderada y grave
Grupo 2: Enfermedades cardíacas
- Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatías
- Cardiopatías congénitas
Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no oncohematológicas).
- Infección por VIH
- Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides en altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/ día o su equivalente por más de 14 días)
- Inmunodeficiencia congénita
- Asplenia funcional o anatómica (incluida anemia drepanocítica)
- Desnutrición grave
Grupo 4: Pacientes oncohematológicos y trasplantados
- Tumor de órgano sólido en tratamiento
- Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa
- Trasplantados de órganos sólidos o precursores hematopoyéticos
Grupo 5: Otros
a) Obesos con Índice de masa corporal (IMC) mayor a 40
b) Diabéticos.
c) Insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes 6 meses.
d) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de edad.
e) Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves.
f) Tratamiento crónico con acido acetilsalicílico en menores de 18 años.
g) Convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematológicos
h) Contactos de prematuros menores de 1500 g.

6) Personas mayores o igual de 65 años.


Los únicos pacientes que necesitarán orden médica para recibir la vacuna antigripal son los niños mayores de 2 años y adultos menores de 64 años que tengan factores de riesgo (excepto obesos).

 

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