I Introducción


Desde el descubrimiento de las vacunas y su utilización masiva, ha existido la necesidad por parte de las autoridades sanitarias, a nivel internacional, nacional y local, de estimar las proporciones de vacunados y no vacunados y a la vez, de reconocer los sectores poblacionales más vulnerables a enfermedades inmunoprevenibles.

En algunas oportunidades se publican y utilizan múltiples valores de indicadores de coberturas de vacunación que resultan contradictorios o incoherentes entre sí1. Esto se debe a diferentes causas: existencia de distintas fuentes de información, utilización de diferentes métodos para obtener indicadores que reflejen la cobertura de vacunación en la población, diversidad y variable grado de rigurosidad con que se ejecutan los distintos componentes del programa de inmunizaciones, entre otros.

Programas de Inmunizaciones Internacionales y Nacional

Con el propósito de reducir la morbimortalidad relacionada con enfermedades inmunoprevenibles en una población que se incrementa año a año por una nueva cohorte de lactantes a vacunar, los países miembros de Organización Mundial de la Salud (OMS) / Organización Panamericana de la Salud (OPS) desarrollaron el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Este programa fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1974 y mediante la Resolución CD 25.27 del Consejo Directivo de la OPS / OMS, fueron respaldadas sus metas en septiembre de 1977, como medida para intensificar la lucha contra las enfermedades inmunoprevenibles (1)

En su inicio, el Programa estaba dirigido fundamentalmente al grupo de niños y niñas menores de cinco años y en especial a los menores de un año, así como a las embarazadas. Su propósito era disminuir la morbilidad y la mortalidad de enfermedades prevenibles por vacunas tales como: poliomielitis, difteria, tos ferina, tétanos, sarampión y tuberculosis. A partir de la experiencia adquirida se fueron creando las condiciones para lograr la prevención de otras enfermedades como: rubéola, tétanos neonatal, hepatitis B y algunas enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) como la meningitis y la neumonía (1).

Por otra parte, cada país dispone de un Programa de Inmunización adaptado a cada situación epidemiológica. Estos programas de vacunación pueden estar dirigidos a grupos de riesgo determinados o a la población en general, según sea el caso y siempre que todas las condiciones estén dadas. En la República Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación adquiere las vacunas que corresponden al Calendario Nacional de Vacunación, de aplicación gratuita y obligatoria en todo el país, en el marco del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) y, desde el 2010, a través del Programa nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI).

Entre las principales acciones del PNI se encuentran (2):

♦ Adquisición y distribución de vacunas e insumos necesarios para la vacunación.

♦ Preservación de la cadena de frío.

♦ Seguimiento de las coberturas de vacunación.

♦ Supervisión, asesoramiento y asistencia a los 24 programas jurisdiccionales de inmunizaciones.

♦ Realización de campañas de vacunación para grupos específicos.

♦ Elaboración y actualización de las Normas Nacionales de Vacunación y del Calendario Nacional de Vacunaciones (3).

♦ Capacitación a los distintos niveles del programa de inmunizaciones.

♦ Vigilancia de los efectos adversos posiblemente relacionados a la vacunación.

Durante la década de los ‘80, la OPS desarrolló una metodología para evaluar los PNI, con el objetivo de ofrecer a los gerentes nacionales un conjunto de recomendaciones para mejorar el proceso de toma de decisiones.

En 1983, desde la Presidencia de la Nación Argentina se promulgó la Ley Nº 22.909 que regula la vacunación en el orden nacional, a efectos de lograr la protección de los habitantes del país contra las enfermedades prevenibles (4).

En los programas de inmunización se distinguen cuatro niveles de planificación logística:

Nivel central: su ámbito de actuación abarca todo el territorio. A este nivel corresponden la definición de políticas de inmunización, la concepción y planificación de programas y su seguimiento y evaluación. Dentro de las funciones de este nivel, se incluye la centralización de la compra y distribución de las vacunas.
Nivel regional: abarca una parte del territorio. A él le corresponden la gestión de coordinación, supervisión y control de los programas de inmunización en el ámbito de su demarcación territorial. La distribución de vacunas se realiza a través de los centros de distribución regionales, que dependen funcionalmente del nivel central.
Nivel sectorial: comprende un territorio más acotado dentro de la región. Las atribuciones son las mismas que las del nivel regional.
Centro de vacunación: es aquel lugar del centro sanitario donde se llevan a cabo las actividades relacionadas con los programas de inmunización a nivel local. Todos los centros de vacunación están adscritos a un centro de distribución sectorial y/o regional, del cual dependen funcionalmente.

Si bien el circuito habitual es que el nivel central compra las vacunas y las distribuye hacia los demás niveles, también puede darse un circuito alternativo de movimiento de vacunas entre centros del mismo nivel. Esto ocurre en ocasiones para cubrir rupturas de stock por incremento inesperado del consumo, ruptura de la cadena de frío, entre otros.
En cada uno de los niveles de planificación se registran las dosis de vacunas recibidas, las desechadas y las enviadas.  En los centros de vacunación además, se registran las vacunas administradas.

En la actualidad, cada una de las actividades se desarrollan con distintos grados o niveles de exhaustividad. Esto repercute en el total de niños vacunados y por consiguiente en las mediciones realizadas. La rigurosidad con que se trabaja en cada uno de los componentes del programa se refleja en las estimaciones de cobertura de vacunación.

Importancia de la obtención de un indicador de cobertura de vacunación

Los indicadores de cobertura de los servicios de salud estiman la eficacia de la atención recibida por las personas que necesitan de dichos servicios. Tales indicadores incluyen la atención a mujeres durante el embarazo y el parto, los servicios de salud reproductiva, la inmunización para prevenir las infecciones más comunes de la infancia, la administración de suplementos de vitamina A en niños, el tratamiento de las enfermedades más comunes de la infancia y las enfermedades infecciosas en adultos.

Los indicadores de cobertura se calculan dividiendo el número de personas que recibe una intervención definida, por la población que la necesita y tiene derecho a recibirla. Los registros administrativos proporcionan datos acerca del numerador. El denominador se estima sobre la base de datos censales. En toda fuente de datos es factible la existencia de errores, por lo tanto, los registros administrativos pueden sobreestimar la cobertura, como consecuencia de un cómputo doble; así como también, los datos provenientes de fuentes censales pueden estar sesgados por diferentes grados de certeza.

Además, debido a las múltiples características culturales, sociales, económicas y ambientales con que cuenta el país, cada departamento y aún cada municipio tiene una problemática distinta que amerita un abordaje diferente, enmarcado en sus propias condiciones. Esto afecta tanto a los datos del numerador como del denominador de las referidas tasas de cobertura.

Teniendo en cuenta que cada municipio tiene ciertas condiciones específicas, se busca implementar una metodología para la vigilancia de las coberturas de vacunación que sirva de instrumento de autoevaluación conducente a generar información pertinente, como base para la toma de decisiones en lo referente a vacunación. Esta evaluación de coberturas es posible a través del monitoreo periódico, que permitiría verificar en campo el estado de vacunación real de la población infantil.


Estado de situación

 

Estado de situación en Argentina

Cada año se calculan las tasas de cobertura de vacunación basándose en las dosis administradas, dividiendo el número de dosis administradas por la población que debería haber recibido dichas dosis de vacunas. Se considera situación de riesgo cuando la cobertura es menor al 80%, con 3 dosis de vacunas Cuádruple y Sabin, y una cobertura menor al 95%, para vacunación Triple Viral. Desde 2002 hasta 2004 las coberturas de vacunación nacionales fueron aumentando (Figura 1).

Figura 1: Tasas de cobertura nacional para Sabin, Triple Viral y Cuádruple Bacteriana, en el período 2001-2004.

figura 2

En un período más amplio, 2002-2009, considerando además las incorporaciones 2010, las tasas de cobertura de vacunación en el país fueron incrementándose. En 2002, la cobertura de vacunación antituberculosa (BCG) a menores de 7 días fue de un 73,1%; mientras que en 2009, fue 90,4%. La vacunación contra la Hepatitis B a las 12 horas de vida se elevó desde 59,5% en 2002 a 81,4% en 2009. Para las siguientes vacunas: Triple viral 1 A, Hepatitis A (incorporada en 2005 al calendario de vacunación), Sabín 6 años, DPT 6 años, se alcanzó el 100% de cobertura. Cabe destacar las incorporaciones, en el año 2010, de la Triple Bacteriana Acelular a los 11 años, con 63,3% de cobertura y la Antigripal, con 93,4% (Figura 2).

Figura 2: Porcentaje de cobertura de vacunas del programa regular. Período 2002-2009 e incorporaciones 2010.

figura 6

 

Las coberturas de inmunizaciones son reportadas a nivel internacional, a la OPS (5). Cabe destacarse. que para algunas vacunas (Tabla 1), los porcentajes son mayores al 100%, lo que evidencia la necesidad de una revisión rigurosa y detallada de los métodos a utilizar para la obtención de indicadores de cobertura de vacunación a nivel nacional.

Tabla 1: Cobertura de inmunizaciones reportadas 2004-2011.

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Fuente: OPS / Inmunización en las Américas: Inmunización Integral de la Familia. Área de Salud Familiar y Comunitaria. Resumen 2005-2011.
BCG (Bacilo Calmette-Guérin): tuberculosis / POLIO (Sabin): poliomielitis / DTP (Triple Bacteriana): difteria, tétanos, coqueluche / Hib: Haemophilus influenzae b / SRP: sarampión, rubeola, parotiditis.
Observaciones: (*) Sin datos; (...) no disponible; (NA) no se aplica
.

Hacia fines de la década del '90, la recomendación internacional fue que los Programas Nacionales vigilaran las coberturas, mediante las siguientes mediciones:
1. Las coberturas de vacunación desagregadas según los niveles regionales.
2. La proporción de municipios con un nivel de cobertura de, al menos, 95%.
3. La proporción de niños, según edades, residentes en municipios que tuvieran, al menos, ese nivel de cobertura.

Al desagregar la cifra global de cobertura nacional de vacunación en regiones y subregiones, se visualiza la situación de cada una de ellas, verificándose la coexistencia de cobertura nacional alta, con persistencia de municipios en riesgo (Figura 3).

Figura 3: Cobertura de vacunación para menores de 1 año, según departamentos de cada provincia. República Argentina, 2002.

figura 1

Analizando las coberturas de 2002 para las vacunas Cuádruple, Sabín y Triple Viral, se alcanzaron valores óptimos; pero con un análisis más minucioso, se observó que un número importante de jurisdicciones no llegan a cifras del 80% para la vacunación en menores de 1 año (Figuras 4).

Figura 4:  Cobertura de vacunación para Triple Viral, Sabín y Cuádruple Bacteriana para menores de 1 año, según departamentos de cada provincia. República Argentina, 2002.

Figura 3 Figura 4Figura 5
     a) Triple Viral                                                                         b) Sabín                                                                                      c) Cuádruple Bacteriana

Además de las mejoras en las tasas de cobertura de vacunación verificadas, se han ido incorporando nuevas vacunas al Calendario Nacional de Vacunación, como la vacuna contra el HPV y contra el neumococo, agregadas en el 2011.

• Estado de situación en Santa Fe y en el Departamento Rosario

Según los datos disponibles suministrados por la Dirección Provincial de Promoción y Prevención de la Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, correspondientes a los años 2008, 2009 y 2010, y relevando la cobertura de vacunación (según fuentes administrativas) para las siguientes vacunas: Sabin (Poliomielitis) - DPTHip (cuadruple) - DPT (Triple Bacteriana)- DT ( Doble Bacteriana)- SRP (Sarampion- Rubeola-Parotiditis)- SR (sarampion-Rubeola)- BCG (Meningitis Tuberculosa)- HA (Hepatitis A)- HB (Hepatitis B), se observó la siguiente situación en la provincia de Santa Fe y en el Departamento Rosario:


 Cobertura_SantaFe_Rosario

 Fuentes: Nacidos Vivos (Registro Civil); niños de 1,6 y 11 años: IPEC 2008

Planteo del problema

Cada año hay una nueva cohorte de lactantes que vacunar. Año a año y en todo el mundo se realizan esfuerzos para estimar las tasas anuales de cobertura de vacunación, permitiendo fijar metas mundiales, nacionales y locales o regionales; modificar los programas de inmunización y conceder o negar el apoyo financiero por parte de organismos nacionales e internacionales como consecuencia de las tendencias observadas.

En función del análisis de los resultados publicados por distintos entes gubernamentales, municipales, provinciales, nacionales, las estimaciones de cobertura de vacunación sugieren la existencia de errores y sesgos en la construcción de indicadores.

En el marco del ProNaCEI se llevan adelante distintas actividades organizacionales y operativas, originando diferentes fuentes de información y utilizando distintos métodos para obtener indicadores fiables de la cobertura de vacunación.

Desde la SSP se han llevado a cabo, hasta la fecha, diversos estudios para lograr estimaciones que den cuenta de la cobertura de inmunizaciones en distintos grupos de edad, con la utilización de diferentes propuestas metodológicas. Dichas estimaciones reflejan la situación al momento de realización del estudio y resulta indispensable contar con indicadores cuya publicación se realice periódicamente y con una metodología que posibilite la comparación en el tiempo y con otros grupos poblacionales.

La información disponible al momento ofrece solamente datos aproximados e indicadores parciales, desde datos administrativos. Actualmente se busca una estimación de cobertura de vacunación global de la ciudad de Rosario, la cual podría permitir a las autoridades la toma de decisiones políticas, optimizando la gestión en salud pública.

 

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NOTAS

1 A modo de ejemplos: a) Publicación de valores demasiado disímiles en estimaciones de cobertura para vacuna triple bacteriana (DPT) para el año 1988: entre un 38 a un 48,3% (INDEC, 1988) y superior al 80% (Ministerio de Salud y OPS, 2000). b) Datos publicados de coberturas con vacuna antisarampionosa superiores al 100% (Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud, 1991 - 1996) al realizar esta estimación a partir del número de dosis aplicadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) MINSA / Nicaragua. Manual Operativo del Programa del Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. 1990.
(2) Programa Nacional de Inmunizaciones. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Argentina. http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/inmunizaciones/programa-nacional-inmunizaciones.pdf
(3)Calendario Nacional de Vacunación.  Programa Nacional de Inmunizaciones. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Argentina. www.msal.gov.ar
(4) Ley N° 22.909. Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunonoprevenibles. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Argentina. http://www.msal.gov.ar/pronacei/index.php/institucional/marco-legal/361-ley-22909.
(5) OPS / Inmunización en las Américas: Inmunización Integral de la Familia. Área de Salud Familiar y Comunitaria. Resumen 2005-2011.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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