Dengue. Pasos a seguir frente a casos sospechosos

Generalidades

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda causada por el virus del dengue (DEN), arbovirus del género Flavivirus de la familia Flaviviridae, del cual se conocen cuatro serotipos inmunológicos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga). Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Si bien la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal, las infecciones posteriores (secundarias) causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer formas graves.

Se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al genero Aedes. En América solamente ha sido demostrada la transmisión a través del Aedes aegypti, vector que también transmiten la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla y la infección por el virus de Zika. El Aedes albopictus, relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector potencial en las Américas. Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y otros. También recipientes extradomiciliarios como aljibes, neumáticos, piletas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos.

La transmisión ocurre cuando un mosquito infectado con el virus pica a un huesped suceptible. Para que un mosquito esté infectado, debe haber picado previamente a una persona que haya contraído la enfermedad y esté cursando el período de viremia, que comprende desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Luego se requiere de un tiempo para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de incubación extrínseco). La duración de este periodo es variable, (7 a 14 días) y depende, entre otros factores, de la temperatura media ambiental. El mosquito permanecerá el resto de su vida con capacidad de infectar a individuos susceptibles. Existen evidencias de transmisión vertical del virus dengue entre generaciones de mosquitos, a partir del desarrollo de huevos infectados (transmisión transovárica), que carecería de importancia epidemiológica en nuestro país. La enfermedad no se transmite de persona a persona, a través de objetos, por vía oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descriptas la transmisión durante el embarazo y por vía transfusional.

La infección por dengue en los humanos puede ser clínicamente inaparente o puede causar una enfermedad de intensidad variada. Luego de un período de incubación variable de 3 hasta 14 días, comunmente 5 a 7 días, el cuadro clínico más común se caracteriza por fiebre acompañada de un intenso malestar general, cefalea, dolor retroocular, mialgia y artralgia. Pueden aparecer erupciones rojizas pruriginosas en brazos y piernas, síntomas gastrointestinales tales como nauseas, vómitos y diarrea y fenómenos hemorrágicos de poca intensidad tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis.

Si bien la tasa de letalidad es baja y una alta proporción de las personas infectadas cursan de manera asintomática, en algunos casos se produce una forma más grave de la enfermedad, caracterizada por hemorragias severas, con derrames internos de líquido plasmático, lo que genera dificultad respiratoria y daños en diversos órganos. El período desde la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que con mayor frecuencia pueden presentarse complicaciones, ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock y grandes hemorragias. En estos casos, si no son tratados, la tasa de letalidad puede alcanzar el 40 ó 50%. No obstante, si se diagnostica oportunamente y pueden manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, la tasa disminuye a un 1-2%. En todos los pacientes con dengue se debe estar alerta, ya que en pocas horas pueden pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente y junto a su grupo familiar, estar atentos a los signos de alarma, controlándolos hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril.

El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial debido a varios factores, como el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que al ser acumulados sin los adecuados resguardos sirven como criaderos de mosquitos, al igual que los neumáticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.

En las últimas décadas ha aumentado enormemente su incidencia en el mundo. Una gran mayoría de los casos son asintomáticos, por lo que el número real está insuficientemente notificado. Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año (intervalo creíble del 95%: 284 a 528 millones). Las regiones más gravemente afectadas son las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. Ahora, la enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Además de que el número de casos aumenta a medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, se están produciendo brotes epidémicos de carácter explosivo. Europa ya se enfrenta con la posibilidad de brotes desde 2010, año en el cual la transmisión local se notificó por vez primera en Francia y Croacia, además de detectarse casos importados en otros tres países europeos; en 2012, un brote de dengue en el archipiélago de Madeira (Portugal) ocasionó más 2000 casos, registrándese casos importados en otros 10 países europeos, además de Portugal continental. En 2015, en Delhi (India) se registró el peor brote desde 2006, con más de 15.000 casos. La isla de Hawai, se vio afectada un brote con 181 casos y la transmisión continuó en 2016. Además se registraron casos en estados insulares del Pacífico: Fiji, Tonga y Polinesia francesa.

El año 2016 se caracterizó por grandes brotes de dengue en todo el mundo. La Región de las Américas notificó más de 2,3 millones de casos ese año, solo en Brasil hubo poco menos de 1,5 millones, es decir, cerca de tres veces más que en 2014. En la región se notificaron asimismo 1.032 muertes por dengue. En la Región del Pacífico Occidental se notificaron más de 375.000 casos, 176.411 de ellos en Filipinas y 100.028 en Malasia, cifras que representan una carga similar a la de años anteriores en ambos países. Las Islas Salomón declararon un brote con más de 7.000 casos sospechosos. En la Región de África, Burkina Faso notificó un brote localizado con 1.061 casos probables.

En 2017, en el periodo posterior al brote de zika de 2016, hubo una reducción significativa del número de casos de dengue notificados en las Américas, de 2.177.171 en 2016 a 584.263 en 2017, lo que representa una reducción del 73%. Los únicos países en los que se registró un aumento de los casos fueron Aruba, Panamá y Perú. También se registró una reducción del 53% en el número de casos de dengue grave. En ese mismo año, varios países de la Región del Pacífico Occidental se notificaron brotes de dengue, así como la circulación de los serotipos DENV-1 y DENV-2.

Durante 2018, en la Región de las Américas el número de casos notificados fue superior al total registrado en 2017, al igual que la proporción de casos de dengue grave y dengue con signos de alarma. 16 países y territorios de la Región reportaron un incremento de casos a nivel nacional o en algunas áreas del país (en comparación con el mismo periodo de 2017): Antigua y Barbuda, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, El Salvador, Guatemala, Guadalupe, Guyana, Honduras, Jamaica, Martinica, México, Paraguay, San Martín y Venezuela. Si bien el número de casos reportados fue superior al total registrado en 2017, resultó inferior al histórico registrado en los 11 años anteriores (2006-2016), de igual manera la proporción de casos de dengue grave y dengue con signos de alarma.

Tras un descenso del número de casos en 2017-18 a nivel global, en 2019 se observó un fuerte incremento. En la Región del Pacífico Occidental, el aumento se ha observado en Australia, Camboya, China, República Democrática Popular Lao, Malasia, Filipinas, Singapur y Viet Nam, mientras que se han notificado casos por DEN-2 en Nueva Caledonia y por DEN-1 en la Polinesia francesa. En la Región de África también se han notificado brotes en el Congo, Côte d'Ivoire y Tanzania. En la Región de las Américas se alcanzó el mayor número registrado en la historia del dengue. Se notificaron 3.139.335 casos (incidencia de 321,58 casos por 100.000 habitantes), superando en 30% al número de casos reportados en el año epidémico 2015. Se incluyen 1.538 defunciones (tasa de letalidad de 0,049%). Del total de casos notificados, 28.169 (0,9%) fueron clasificados como dengue grave. La cifra (0,9%) ha superado a lo observado en los cuatro años previos, sin embargo, se mantiene por debajo de lo observado entre 2010 y 2014 (variando entre 1.35% y 3.05%). Se reportó un incremento de casos en 34 países y territorios de la Región en comparación con el 2018. Países como Belice, Costa Rica, El Salvador, México, Nicaragua reportaron tres veces más casos que en el año previo. Otros países y territorios como Antigua y Barbuda, Brasil, Guadalupe, Guatemala, Honduras, Jamaica, Martinica y República Dominicana reportaron entre siete a diez veces más casos de dengue. Los cuatro serotipos del virus (DENV 1, DENV 2, DENV 3 y DENV 4) están presentes en las Américas y en 2019 se detectó la circulación simultánea de todos ellos en Brasil, Guatemala y México; mientras que, en Colombia, Martinica, Panamá, República Dominicana y Venezuela, circulan los serotipos DENV 1, DENV 2 y DENV 3, en Paraguay y Perú, DENV 1, DENV 2 y DENV 4 y en Islas Caimán se reportó la circulación de los serotipos DENV 2, DENV 3 y DENV 4. Los cinco países de la Región con las tasas de incidencia más altas fueron Nicaragua (2.962,2 casos por 100.000 habitantes), Belice (2.173,3 casos por 100.000 habitantes), Honduras (1.230,7 casos por 100.000 habitantes), Brasil (737,4 casos por 100.000 habitantes) y El Salvador (428,4 casos por 100.000 habitantes).

En Argentina, el comportamiento del dengue es epidémico. La introducción del virus se produce a partir de viajeros infectados provenientes de países con circulación viral y está en estrecha relación con la presencia de brotes en los países limítrofes. La ocurrencia de casos se restringe a los meses de mayor temperatura (generalmente noviembre a mayo). Si bien Argentina no ha evidenciado, hasta el momento, una endemia de dengue en su territorio, se verifica la presencia del vector en la mayoría de las provincias del país. Por lo tanto, dicha situación epidemiológica requiere un sistema de vigilancia altamente sensible para captar cada caso sospechoso y contar con información oportuna pormenorizada que permita la investigación y acciones de bloqueo tendientes a minimizar el riesgo de transmisión autóctona.

Con respecto al dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrágico), fue identificado por vez primera en los años cincuenta del siglo pasado durante una epidemia de la enfermedad en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, afecta a la mayor parte de los países de Asia y América Latina y se ha convertido en una de las causas principales de hospitalización y muerte en los niños y adultos de dichas regiones. Se calcula que cada año son hospitalizadas 500.000 personas con dengue grave, cuya tasa de letalidad estimada es del 2,5%. No obstante, muchos países la han reducido a menos del 1% y la tasa de letalidad mundial ha disminuido en un 28% entre 2010 y 2016, gracias a que el tratamiento de los casos ha mejorado de forma significativa con la creación de capacidad en los países.

 

Hasta el presente, no existe una vacuna efectiva contra el dengue. Hoy por hoy, el único método para controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores En los países con presencia de vectores, pero sin virus circulante, la vigilancia epidemiológica y el control de vectores son las principales medidas de prevención. Se debe realizar la investigación rápida de todo caso con sospecha clínica y buscar la confirmación de laboratorio sobre la presencia del virus del dengue. 

Definición de caso sospechoso de dengue: Paciente con enfermedad febril aguda, con duración máxima de 7 días, y con dos o más de las siguientes  síntomas: anorexia, náuseas, erupciones cutáneas, cefalea, dolor retroocular, malestar general, mioartralgias, leucopenia, plaquetopenia, petequias, prueba del torniquete positiva, diarrea, vómitos, y que no presente afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida.

 

Links de interés:

* OMS. Programa de lucha contra el dengue:
https://www.who.int/denguecontrol/control_strategies/es/

* OPS. Dengue: Alertas y actualizaciones epidemiológicas:
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=rdmore&cid=2158&item=dengue&type=alerts&Itemid=40734&lang=es

 

Vigilancia de Síndrome febril agudo inespecífico

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes constituyen en el momento actual un desafío para la salud pública. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una nueva estrategia de vigilancia epidemiológica que permita, además de vigilar las enfermedades ya conocidas, detectar otras desconocidas de importancia para la salud pública nacional e internacional.

Las enfermedades que presentan un inicio clínico similar e inespecífico con fiebre, cefaleas, mialgias, erupción cutánea y ocasionalmente hemorragia, pueden corresponder a múltiples afecciones tales como leptospirosis, hantavirus, fiebre hemorrágica argentina, rickettsiosis, fiebre amarilla, dengue, fiebre chikungunya, zika, encefalitis de San Luis, fiebre del Nilo Occidental, paludismo y otras flavivirosis. Estas patologías, que tienen similitud de signos y síntomas, fisiopatología común y etiología diversa, se agruparon para su estudio bajo la denominación de Síndrome febril agudo inespecífico.

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos con mayor presencia en América y la más sospechada en pacientes febriles. Sin embargo, la introducción de dos nuevas arbovirosis (virus de chikungunya a finales del 2013 y del virus del Zika en el 2014) y el elevado aumento en el numero de casos de fiebre amarilla en Brasil en el 2016 y 2017, ha creado un nuevo desafío para la salud pública.

Las tres arbovirosis dengue, chikungunya y zika, pueden producir un cuadro clínico muy similar, principalmente durante la fase aguda (los primeros días de la enfermedad), dificultando así el diagnóstico clínico por parte del personal de salud y por consiguiente, creando problemas para su manejo apropiado. Para más información, puede consultar: Recomendaciones de manejo y notificación de enfermedades virales transmitidas por artrópodos (arbovirus): dengue, zika, chikungunya y fiebre amarilla. 2016 (hacer click aquí).

Definición de caso sospechoso de Síndrome febril agudo inespecífico: Todo paciente que presenta al momento de la consulta (o haya presentado en los últimos 45 días) fiebre aguda -de menos de siete (7) días de duración- mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida.

Investigar antecedentes epidemiológicos (viajes o contactos con personas de áreas endémicas o con circulación de arbovirosis en el momento actual).
 

Algoritmo para el diagnóstico diferencial de eventos en el Síndrome febril en fase de inicio: hacer click aquí
 

 Pasos a seguir frente a casos sospechosos de dengue

  1. Evaluar para definir si el tipo de atención que se necesita será ambulatoria u hospitalaria y qué decisiones clínicas y terapéuticas deben ser tomadas. Es muy importante el control dentro de las 24 -48 horas de la caída de la fiebre para evaluar complicaciones.
    Flujograma de diagnóstico y manejo de casos: hacer click aquí.
  2. Aislamiento del caso mientras esté febril (período de viremia).
    Si se encuentra en período de viremia (dentro de los 5 días y/o febril) repelente cada 4- 6 horas recordando que si se encuentra vestido se aplicará sobre la ropa o bien espirales o aparatos eléctricos- Si se interna, el aislamiento consistirá en habitación cerrada, con aire acondicionado o ventanas con mosquitero, aplicar repelente al paciente y/o aparato eléctrico o espirales.
    Para más información hacer click aquí.
  3. Notificar. Todo caso sospechoso constituye un evento de notificación obligatoria en el marco de la Ley 15465 y debe ser notificado inmediatamente al referente regional de epidemiología. Además, quienes tengan usuario habilitado, deben notificar en forma inmediata y completa al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0).
  4. Iniciar el llenado de la Ficha Epidemiológica específica (FICHA DE INVESTIGACIÓN DE CASO DE SÍNDROME FEBRILES, hacer click aquí) y enviarla con la muestra de laboratorio. Los campos deben estar completos. De fundamental interés es consignar el domicilio actualizado y un teléfono de contacto.
  5. Solicitar el análisis de laboratorio correspondiente.
    Si se toma una muestra antes del día 7 y resulta negativa, se requerirá una 2º muestra para descartar el caso. En caso de ser positiva, el laboratorio de referencia informará si es confirmatoria o si es necesario una segunda muestra.
  6. Tratamiento sintomático. Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre. Están CONTRAINDICADOS otros anti-inflamatorios no esteroides (Diclofenac, Ibuprofeno, Naproxeno, Aspirina), así como corticoides o antibióticos. También está contraindicada la utilización de la vía intramuscular. Si no presenta criterios de internación, se manejará en forma ambulatoria con evaluación diaria por algún integrante del equipo de salud (médico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la caída de la fiebre hasta 48 horas después.
  7. Control de foco. Incluyen visita domiciliaria con búsqueda de otros casos febriles sospechosos de dengue y acciones de bloqueo según protocolo.
  8. Información adecuada a la comunidad. Las medidas preventivas se centran en la educación a la población sobre el modo de transmisión, la destrucción de potenciales criaderos, la protección de viviendas con tela mosquitera, la protección individual con repelentes en las horas claves.

 

Acciones de control

Dado que el radio de acción del mosquito Aedes aegypti es de aproximadamente 100 m a la redonda, se toma esta distancia como eje de trabajo.
En un total de 9 manzanas, que incluyen la vivienda del caso sospechoso, el resto de la manzana y las ocho manzanas circundantes a ésta, se realizarán las siguientes acciones para el bloqueo preventivo:

- Descacharrado en las viviendas.
- Fumigación intra y peridomiciliaria.
- Detección de febriles con clinica compatible con dengue

Para más información hacer click aquí...

 

Acciones desde la comunidad

Como no existen vacunas que prevengan el dengue, ni medicamentos específicos que lo curen, la medida más importante es la prevención, eliminando todos los criaderos de mosquitos, es decir, todos los recipientes que contienen o pueden acumular agua, tanto en el interior de las casas como en sus alrededores.

Muchos de los recipientes donde el mosquito se cría no son de utilidad (latas, botellas, neumáticos, trozos de plástico y lona, bidones cortados). Estos recipientes deben ser eliminados. Si los recipientes no pueden eliminarse, porque son de uso permanente, debe evitarse que acumulen agua, dándolos vuelta (baldes, palanganas, tambores) o vaciándolos permanentemente (portamacetas, bebederos). En el caso de usar recipientes para el almacenamiento de agua, es imprescindible mantenerlos tapados.

Algunas medidas a tener en cuenta:

• Si se almacena agua en barriles, ollas, baldes o bidones, mantenerlos limpios y tapados, al igual que los tanques de agua o los aljibes.
• Evitar el acopio de latas o depósitos pequeños (cáscaras de huevo, latas de picadillos, botellas, etc.).
• Mantener libres de agua las piletas de lavaderos.
• Cambiar frecuentemente el agua de las piletas de lona. Realizar periódicamente mantenimiento en las de material, y en ambos casos cepillar correctamente los bordes.
• Evitar mantener plantas en agua y no olvidar renovar diariamente la de floreros y bebederos de mascotas.
• Drenar y colocar larvicidas a los estanques y las fuentes ornamentales.
• Los neumáticos no deben dejarse al aire libre. Deben situarse bajo techo, enterrados o rellenos con tierra, arena o grava.
• Hacer agujeros de drenaje a las macetas y colocarles arena y/o piedra.
• Las plantas cuyas hojas verdes formen depósitos de agua, deben situarse bajo techo y regarse sobre la tierra.
• Mantener los patios de las viviendas limpios.
• Colocar tela mosquitera en ventanas y desagües.


Recomendaciones para viajeros

Hacer click aquí...

Acciones de Documento