Difteria. Pasos a seguir frente a casos sospechosos

Generalidades

Enfermedad bacteriana aguda grave, de amplia difusión, con potencial epidémico, para la que existe una vacuna eficaz. Se presenta en nuestro país en pequeños brotes familiares o como casos esporádicos. Constituye un riesgo principalmente en menores de 15 años de edad sin vacunación y adultos con vacunación incompleta.

Es causada por la liberación de una exotoxina específica, producida por el bacilo gram positivo, el Corynebacterium diphtheriae. Sólo las cepas toxigénicas causan enfermedad. El reservorio es el ser humano. El modo de transmisión es el contacto con un paciente o un portador; rara vez el contacto con artículos contaminados por secreciones de lesiones de personas infectadas.

El período de incubación por lo general es de 2 a 5 días, aunque a veces es más prolongado. Se manifiesta por la formación de pseudomembranas en las amígdalas, faringe, laringe, mucosa nasal u otras mucosas y en la piel, con un cuadro febril, generalmente no muy intenso, de evolución relativamente lenta, pero con estado general comprometido. La lesión característica consiste en la aparición de placas de membranas blanco-grisáceas nacaradas adherentes, con inflamación a su alrededor, que sangran al intentar desprenderlas. Puede haber un gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, con edema periganglionar (cuello de toro o proconsular). Por los efectos tardíos de la absorción de toxinas, es posible la aparición de complicaciones después de dos a seis semanas de iniciados los síntomas, principalmente a nivel cardíaco y neurológico. La miocarditis es la complicación más habitual y la principal causa de muerte. Las complicaciones neurológicas incluyen parálisis de los nervios craneales y periféricos, motores y sensitivos. La parálisis del velo del paladar es más frecuente durante la tercera semana de la enfermedad, mientras que la parálisis de los músculos oculares, miembros o diafragma puede ocurrir después de la quinta semana. La parálisis del diafragma puede causar neumonía secundaria o falla respiratoria. La letalidad varía de 5 a 10%, dependiendo del uso oportuno de la antitoxina diftérica.
La difteria cutánea es una infección leve de la piel, pero puede ser fuente de transmisión. La infección inaparente y la colonización son mucho mas frecuentes que las formas clínicas de la enfermedad.

En Argentina, el registro de casos de difteria, cambió debido a la incorporación de la vacunacion, pasando de cientos de casos anuales en la década del 70 a registros esporádicos hacia 1997. En el año 2006 se notificó el último caso de difteria en la provincia de Santa Fe (Venado Tuerto). En los años posteriores se informaron casos sospechosos, los cuales fueron descartados.
En el año 2017, la Organización Panamericana de la Salud emitió una actualización sobre la situación de la difteria en las Américas, ante la notificación de casos en cinco países de la región: Brasil, Colombia Haití, la República Bolivariana de Venezuela y la República Dominicana. (Para más información hacer click aquí).
En 2018, tres países de la Región de las Américas (Colombia, Haití, y la República Bolivariana de Venezuela) notificaron casos confirmados de difteria. En 2019, Haití y Venezuela han reportado casos confirmados. (Para más información hacer click aquí).

Definiciones de caso.
Caso sospechoso:
Persona de cualquier edad y sexo que presente una enfermedad caracterizada por faringitis, amigdalitis o laringotraqueitis, con exudado membranoso blanco-grisáceo nacarado que sangra al intentar desprenderlo (en amígdala, pilares, úvula, pared posterior de faringe o nariz) y fiebre baja (< 39º).
Caso confirmado: Caso sospechoso con aislamiento e identificación de Corynebacterium diphtheriae productor de exotoxina, o con nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio.

Pasos a seguir frente a casos sospechosos

1. Notificar de inmediato por el medio de comunicación más rápido (Tel., Fax etc.). La notificación es obligatoria e inmediata dentro de las 24 horas a la unidad de epidemiología correspondiente. Iniciar el llenado de la Ficha epidemiológica específica (FICHA DE INVESTIGACION DE CASOS DE DIFTERIA, hacer click aquí). Enviarla con todos los datos completos a la unidad de epidemiología correspondiente o remitirla con la muestra de laboratorio. De fundamental interés es consignar el domicilio actualizado y un teléfono de contacto.
2. Muestras y Diagnóstico de laboratorio. La toma de muestras debe realizarse previo al tratamiento antibiótico.
Tipo de Muestras:
- Hisopado de fauces + Trozo de membrana
- Hisopado nasofaríngeo (para portadores)
- Si se sospecha difteria cutánea las muestras deben ser de piel, garganta y nasofaringe.
Toma de Muestras de Hisopado de fauces:
Puede emplearse hisopo de algodón o dacrón.
- La faringe debe estar claramente visible y bien iluminada.
- Deprimir la base de la lengua con baja lengua e hisopar la garganta, sin tocar saliva ni mucosas laterales.
- Frotar vigorosamente cualquier membrana, o área inflamada, presionando ligeramente con el hisopo y ejerciendo un movimiento de rotación.
- Si existe alguna membrana, levantar el borde e hisopar por debajo de la misma, para acceder a los microorganismos diftéricos localizados más profundamente.
- Es necesario, además, enviar un trozo de membrana.
- Realizar extendidos en 2 portaobjetos para realizar la coloración de Gram. Toma de Muestras de Hisopado nasofaríngeo: Puede emplearse hisopo de dacrón o nylon. - Se necesita que el paciente esté sentado e incline la cabeza hacia atrás. Se le solicita que sople la nariz en un pañuelo, de modo de eliminar el exceso de mucosidad. - Se inserta el hisopo en la fosa nasal en dirección hacia la nasofaringe recorriendo el trayecto en forma paralela al piso de la misma.
- Cuando se llega a la nasofaringe posterior se gira el hisopo durante 10 segundos. - Si es posible, debe realizarse el mismo procedimiento para ambas fosas nasales. - Realizar extendidos en 2 portaobjetos para realizar la coloración de Gram.
Enviar el hisopo y/o la muestra de membrana en medio Amies con carbón activado. El tiempo para el transporte en medio de Amies, idealmente, no debe exceder las 24 horas. El envío se realiza a temperatura ambiente, cualquiera sea el sistema de transporte utilizado, de acuerdo a las normas de bioseguridad para transporte de muestras clínicas y acompañado de la ficha epidemiológica correspondiente
3. Proceder al aislamiento del paciente. Durante la hospitalización, ubicar al paciente en una sala o área de aislamiento y aplicar las precauciones estándares para aislamiento de secreciones respiratorias hasta la negativización por laboratorio. Después del alta, restringir el contacto con otras personas hasta completar la terapia con antibióticos (es decir, permanecer en casa, no asistir a la escuela o al trabajo hasta que se complete el tratamiento).
4. Tratamiento específico. Ante la sospecha de difteria, se deberá aplicar antitoxina (previa realización de pruebas de hipersensibilidad) en forma urgente después de obtener las muestras para estudios bacteriológicos y sin esperar los resultados de los mismos. Se efectuará además tratamiento antibiótico según normas.
5. Iniciar la búsqueda activa de los contactos del caso y realizar las siguientes acciones:
• Identificación de todos los contactos directos del enfermo, cuyo control deberá mantenerse por lo menos por 7 días. Búsqueda de la fuente de infección.
Los contactos cercanos incluyen a los miembros del hogar (todas las personas que han dormido en la misma casa durante las últimas 5 noches antes del inicio de la sintomatología del caso), toda persona con contacto cercano (menos de 1 metro) durante un tiempo prolongado (más de 1 hora) durante los 5 días previos al inicio de la enfermedad (por ejemplo, personas a cargo del cuidado del caso, parientes o amigos que visitan regularmente el hogar)y personal médico expuesto a secreciones orales o respiratorias de un paciente.
• Toma de muestras para cultivos bacteriológico a todos los contactos (hisopado nasofaríngeo). Para lo cual se coordinará con los servicios de ORL para la toma adecuada de la muestra. En los contactos portadores se repetirá el cultivo a las 2 semanas.
• Profilaxis con antibióticos: Penicilina G Benzatínica (una sola dosis de 600.000 para pacientes de menos de 30kg ó 1200.000 U vía IM) o Eritromicina (40 a 50 mg/kg/día vía oral durante 7-10 días, con un máximo de 2g/d ); luego de la toma de muestras bacteriológicas.
• Aislamiento de contactos en la difteria cutánea hasta que no se demuestre presencia de bacilos diftéricos en lesiones de piel.
• Vacunación de contactos: Los contactos directos asintomáticos que tengan esquema de vacunación completo para la edad y hayan recibido última dosis hace más de 5 años, deberán recibir un refuerzo como DPT o dT o dTpa según corresponda. Los contactos directos asintomáticos que tengan esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir una dosis y completar esquema, teniendo en cuenta que los mayores de 7 años deben recibir dT (doble adultos) o dTpa (triple bacteriana acelular) según corresponda.
En caso de brotes, determinar los grupos poblacionales expuestos a un mayor riesgo. Inmunizar indiscriminadamente la población en riesgo, dando prioridad a las áreas y grupos de edad más afectados, aquellos que no presenten esquema de vacunación completo o que no hubieran recibido 1 dosis de refuerzo en los últimos 5 años.

Medidas de prevención

Educación a la población. Mantener altas coberturas de vacunación activa con toxoide diftérico según esquema vigente en el Calendario nacional de vacunación. Garantizar que personas con mayor riesgo de exposición, como el personal de salud, estén totalmente inmunizadas y reciban una dosis de refuerzo cada 10 años.

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