Fiebre amarilla. Pasos a seguir frente a casos sospechosos

Generalidades

La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa aguda, de origen viral, causada por un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae, el virus de la fiebre amarilla.

Se transmite a través de la picadura de mosquitos hematófagos infectados previamente por el virus. Se describen clásicamente en América dos ciclos de transmisión de la fiebre amarilla, el selvático y el urbano.
El ciclo selvático es mantenido entre primates no humanos, de un mono a otro y accidentalmente de un mono a una persona. En América del Sur el mosquito vector es el típicos de la selva, de los géneros Haemagogus y Sabethes.
En el ciclo urbano intervienen el hombre, de una persona a otra. El mosquito es el Aedes aegypti, vector con características domésticas.
La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde 24 hasta 48 horas antes de aparecer la fiebre y durante los primeros 3 a 5 días del cuadro. El ciclo extrínseco en el vector dura 9 a 12 días. Los mosquitos pueden permanecer infectados por el resto de su vida adulta, que es de entre 4 días a más de 30 días, según las condiciones ambientales. Se ha documentado transmisión transovárica en Haemagogus.

Las manifestaciones clínicas de la fiebre amarilla tienen una duración breve y una gravedad variable y van desde formas asintomáticas, las formas leves con sintomatología inespecífica, hasta la fiebre hemorrágica clásica.
La evolución de la enfermedad pasa por tres períodos característicos: infección, remisión e intoxicación.
El período de infección aparece 3 a 6 días después de la picadura del mosquito. El comienzo es abrupto, y el paciente presenta fiebre mayor de 39 grados, escalofríos, cefalea, náuseas, mareos, malestar general y dolor muscular, congestión facial y bradicardia relativa (signo de Faget). En los exámenes de laboratorio se encuentran leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria. Este período dura de 3 a 6 días y el paciente se encuentra virémico, por lo que puede ser fuente de infección para mosquitos.
El período de remisión puede durar de 2 a 48 hs y los síntomas ceden y el estado general del paciente mejora. Gran parte de los pacientes se recuperarán en esta etapa, iniciándose la etapa de recuperación que dura entre 2 a 4 semanas, durante la cual el paciente se encuentra asténico.
En aproximadamente el 15 al 25% de los casos, los síntomas reaparecerán en forma más grave y sobreviene el período de intoxicación en el que predominan síntomas de insuficiencia hepática y renal con necrosis hepática, colestasis y presencia de albuminuria. El paciente se presenta con ictericia, dolor epigástrico, manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, gingivorragia, hematemesis y melena, alteración de las funciones hepática y renal. En los casos fatales, además de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis y encefalitis. La letalidad es del 50% en promedio, y el desenlace se produce habitualmente entre el séptimo y décimo día de aparecidos los síntomas.
La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva por anticuerpos maternos, dura aproximadamente 6 meses.

Es una enfermedad endémica en las zonas tropicales de África y América del Sur. Entre enero de 2016 y el 13 de marzo de 2018, siete países y territorios de la región de las Américas notificaron casos confirmados de fiebre amarilla: El Estado Plurinacional de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Perú y Suriname. Durante este periodo se notificó el mayor número de casos humanos y epizootias registradas en la Región de las Américas en varias décadas.

En Brasil, entre el 1 de julio de 2017 y el 13 de marzo de 2018 se notificaron 920 casos humanos confirmados de fiebre amarilla, incluidos 300 fallecidos, cifra superior a lo reportado en el mismo periodo del año anterior. En relación con el lugar probable de infección de los casos confirmados, corresponde en orden decreciente a los estados de Minas Gerais (415 casos, incluyendo 130 defunciones), São Paulo (376 casos, incluyendo 120 defunciones), de Rio de Janeiro (123 casos, incluyendo 49 defunciones), Espirito Santo (5 casos, sin defunciones) y el Distrito Federal (1 caso fatal).

En cuanto a nuestro país, durante el 2008-2009 se detectó en Argentina la reemergencia de la FA Selvática con la confirmación de 9 casos humanos en la provincia de Misiones. En los meses previos a la detección de los casos humanos se confirmó la ocurrencia de epizootias en Alouatta caraya o mono aullador en diversas localidades de la provincia que permitió generar un alerta temprano de la circulación del virus de la FA en la región. Un aumento de la actividad del virus también había sido notificado en el sur de Brasil y en Paraguay, país que además experimentó en el 2008 la reemergencia de FA Urbana en las cercanías de Asunción. Previo a esta situación, en Argentina no se registraban casos de FA selvática desde 1967 y no se reportaba FA urbana desde 1905. Desde entonces, en el marco de la emergencia de Fiebre amarilla en la región, se han notificado casos en nuestro país, hasta la fecha todos son importados y con antecedentes de viaje a Brasil.

La presencia de primates no humanos en las provincias de Misiones, Corrientes, Formosa, Chaco, Salta, Tucumán y Jujuy, la presencia del vector urbano (Aedes aegypti) en la mayoría de las provincias del país y el flujo de viajeros desde y hacia países con riesgo de transmisión, representa un riesgo potencial de reemergencia de la enfermedad en Argentina.

A pesar de que ha mejorado la cobertura vacunal en las zonas endémicas, siguen surgiendo casos esporádicos y brotes limitados en la región de las Américas. Actualizaciones periódicas epidemiológicas pueden consultarse en las siguientes páginas:

Boletín integrado de vigilancia del Ministerio de salud de la nación:

http://www.msal.gob.ar/index.php/home/boletin-integrado-de-vigilancia

OPS/OMS: Fiebre amarilla:

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=69&Itemid=40784&lang=es

OMS: Fiebre amarilla:

http://www.who.int/topics/yellow_fever/es/

 

La fiebre amarilla se ha convertido en un problema para la salud pública por la coexistencia del virus, de personas no inmunizadas y de una alta densidad de vectores, unidos al mayor desplazamiento de los individuos. Sin embargo, hay medidas de prevención eficaces que permitirían controlar el problema: la vacunación, el control del vector y el diagnóstico precoz.

  
Definición de caso sospechoso de fiebre amarilla en humano: persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre de menos desiete (7) días de duración, acompañada de mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida procedente de área de riesgo para fiebre amarilla y/o de ocurrencia de casos de fiebre amarilla y sin vacuna antiamarílica previa y no presentar o ignorar antecedente de vacuna antiamarílica previa.
 

Vigilancia de Síndrome febril agudo inespecífico

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes constituyen en el momento actual un desafío para la salud pública. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una nueva estrategia de vigilancia epidemiológica que permita, además de vigilar las enfermedades ya conocidas, detectar otras desconocidas de importancia para la salud pública nacional e internacional. 

Las enfermedadesd que presentan un inicio clínico similar e inespecífico con fiebre, cefaleas, mialgias, erupción cutánea y ocasionalmente hemorragia, pueden corresponder a múltiples afecciones tales como leptospirosis, hantavirus, fiebre hemorrágica argentina, rickettsiosis, fiebre amarilla, dengue, fiebre chikungunya, zika, encefalitis de San Luis, fiebre del Nilo Occidental, paludismo y otras flavivirosis. Estas patologías, que tienen similitud de signos y síntomas, fisiopatología común y etiología diversa, se agruparon para su estudio bajo la denominación de Síndrome febril agudo inespecífico.

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos con mayor presencia en América y la más sospechada en pacientes febriles. Sin embargo, la introducción de dos nuevas arbovirosis (virus de chikungunya a finales del 2013 y del virus del Zika en el 2014) y el elevado aumento en el numero de casos de fiebre amarilla en Brasil en el 2016 y 2017, ha creado un nuevo desafío para la salud pública.

Las tres arbovirosis dengue, chikungunya y zika, pueden producir un cuadro clínico muy similar, principalmente durante la fase aguda (los primeros días de la enfermedad), dificultando así el diagnóstico clínico por parte del personal de salud y por consiguiente, creando problemas para su manejo apropiado. Para más información, puede consultar: Recomendaciones de manejo y notificación de enfermedades virales transmitidas por artrópodos (arbovirus): dengue, zika, chikungunya y fiebre amarilla. 2016 (hacer click aquí).

Definición de caso sospechoso de Síndrome febril agudo inespecífico: todo paciente que presenta al momento de la consulta (o haya presentado en los últimos 45 días) fiebre aguda -de menos de siete (7) días de duración- mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida.

Se debe sospechar Fiebre Amarilla en todo caso de Síndrome Febril inespecífico procedente de área de riesgo para Fiebre Amarilla y/o de ocurrencia de casos de Fiebre Amarilla y sin vacuna antiamarílica previa. El cuadro es más sospechoso aún en presencia de ictericia, signos de sangrado o insuficiencia renal.

Algoritmo utilizado para el diagnóstico diferencial del Sindrome Febril en fase de inicio: hacer click aquí
 

 Pasos a seguir frente a casos sospechosos de Fiebre Amarilla

  1. Evaluar para definir si el tipo de atención que se necesita será ambulatoria u hospitalaria y qué decisiones clínicas y terapéuticas deben ser tomadas.
  2. Confeccionar la Ficha Epidemiológica específica (FICHA DE INVESTIGACIÓN DE CASO DE SÍNDROME FEBRILES, hacer click aquí) y notificar al sistema epidemiológico de referencia.
  3. Buscar los signos de alarma: sangrado, ictericia, oliguria. Si presenta alguno de esos síntomas, el paciente debe ser internado con sospecha de Fiebre Amarilla grave.
    Si no presenta signos de alarma, debe solicitarse: • Hemograma (con Plaquetas), • función hepática y • función renal.
    Si estuviera alterado, debe internarse con sospecha de Fiebre Amarilla Grave.
    Si los resultados de laboratorio son normales, puede realizarse tratamiento ambulatorio: • Tratamiento sintomático, • Dar pautas de alarma al paciente, • Control ambulatorio 24-48 hs, • Proceder como al inicio evaluando signos de alarma.
  4. Solicitar el análisis de laboratorio correspondiente: La búsqueda de virus y/o anticuerpos se realiza:
    • Inicio de síntomas < 5 días: muestra para aislamiento viral.
    • Inicio de síntomas > 5 días: tomar muestra para serología. Solicitar una segunda muestra a los 14 días de inicio de los síntomas.
  5. Aislamiento del caso mientras se encuentre febril. El paciente deberá colocarse repelente cada 4-6 horas (recordando que si se encuentra vestido, se aplicará sobre la ropa) o bien utilizar espirales o aparatos eléctricos para ahuyentar los mosquitos. Si se interna, el aislamiento consistirá en mantener la habitación cerrada, con aire acondicionado o ventanas con mosquitero, aplicar repelente al paciente y/o disponer de aparato eléctrico o espirales afin de ahuyentar los mosquitos.
  6. Investigar los sitios a los que concurrió el paciente 3 a 6 días previos a la aparición de la enfermedad, manteniendo en especial vigilancia a todas aquellas personas no inmunizadas que hayan visitado el mismo lugar.
  7. Bloqueo de transmisión según las indicaciones de Dengue a los efectos de reducir los índices de infestación vectorial para evitar la trasmisión de Fiebre Amarilla en humanos
  8. Búsqueda de febriles en un radio de 200 m alrededor de la residencia del caso sospechoso y vacunación anti-amarílica, según recomendaciones.

 

Acciones de prevención

• Vacunación a las personas entre 1 y 60 años, residentes en zonas de riesgo de transmisión y a viajeros que se dirijan a las mismas.

• En zona urbana, mantener bajos los índices de Aedes aegypti a través del ordenamiento del medio y eliminación de criaderos. Uso de telas mosquiteras en ventanas y puertas, uso de repelente.

• En caso de ingresar a zonas selváticas con riesgo de transmisión, asegurarse de tener aplicada la vacuna, usar repelentes, pantalones largos, camisa de mangas largas y calzado cerrado.

• Vigilancias de Epizootias a través de la denuncia inmediata de mortandad de monos.

 

Zonas de riesgo para contraer fiebre amarilla y recomendaciones de vacunación

La principal medida de prevención es la vacunación de los pacientes que viven en zona de riesgo y de los viajeros que ingresan o salen de zonas endémicas o epidémicas.

Los requerimientos de vacunación pueden variar según las normas vigentes en cada país, por lo cual se recomienda consultar antes de viajar, en lo posible con un mínimo de 20 a 30 días de anticipación.

Indicaciones: Se debe aplicar la vacuna a partir del año de vida y hasta los 60 años en todos aquellos que viven o viajan a zonas de riesgo. (Resolución 857/2007). La vacuna es segura, tiene una eficacia mayor al 95% y protege a partir de los 10 días de su aplicación.

Precaución: Las personas mayores de 60 años de edad tienen riesgo aumentado de reacciones adversas graves (con la primovacunación), pero ante la exposición a áreas de transmisión de fiebre amarilla se les debe ofrecer la vacuna luego de explicar el riesgo-beneficio de la misma.

Contraindicaciones: Niños menores de 6 meses de vida, antecedentes de reacción anafiláctica a la ingesta de huevos y sus derivados, los pacientes timectomizados (por cualquier causa), los pacientes con Miastenia gravis y pacientes inmunocomprometidos que recibieran corticosteroides por al menos dos semanas, en dosis mayores a 20 mg/día, los pacientes con linfomas, leucemias o neoplasias diseminadas.
El embarazo constituye también una contraindicación formal para la vacuna. De todas formas, de ser estrictamente necesario, podría empleársela, aunque no antes del sexto mes de embarazo. Por otro lado, no hay evidencias de que la vacunación cause anomalías en el feto.
En los pacientes VIH positivos, la vacunación está contraindicada en quienes presenten signos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida, es decir, un recuento de linfocitos T CD4 menor a 200/ uL.

La vacuna de la Fiebre Amarilla puede administrarse simultáneamente con cualquier otra vacuna, incluso con otras vacunas inyectables de virus vivos atenuados (Sarampión, Rubéola, Paperas, Varicela), siempre y cuando sean aplicadas en sitios diferentes. Si la vacuna antiamarílica no se administra simultáneamente con vacunas inyectables de virus vivos, deberán aplicarse respetando un intervalo mínimo de 4 semanas.

Aunque la vacuna de la Fiebre Amarilla es de las más seguras, como en todo producto biológico, puede ocasionar reacciones adversas, sobre todo en mayores de 60 años, conocidas como: Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación o Inmunización (ESAVI).

Si bien según el Reglamento Sanitario Internacional, se recomienda la vacunación cada 10 años, como existen pruebas suficientes que los anticuerpos permanecen de por vida, ante situaciones de coyuntura especial, las indicaciones de la vacunación pueden ser modificadas, priorizando la primovacunación antes que el refuerzo.

La Unidad Sanitaria de Frontera cuenta con servicio de vacunación gratuita contra la fiebre amarilla. En Rosario, está ubicada en Avenida Belgrano 836. El trámite es gratuito. Para más información, comunicarse al teléfono 4484971.
 
Unidades sanitarias con servicio de vacunación gratuita contra la fiebre amarilla y para la obtención del certificado de exención de la vacuna en el resto del pais: hacer click aquí...

 

Más información para viajeros, lugares de circulación del virus de la fiebre amarilla, recomendaciones y requerimientos para la vacunación (hacer click aquí...)

 

 

Acciones de Documento