Infección por el virus del Zika. Pasos a seguir frente a casos sospechosos

Generalidades

Se denomina infección por el virus del Zika a un grupo de eventos causados por dicho virus. El virus del Zika (ZIKAV), es un arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) de la familia Flaviviridae, muy cercano filogenéticamente a otros virus como el virus del dengue, el de la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa y el virus del Nilo Occidental.

Los primates humanos y no humanos son probablemente los principales reservorios del virus del Zika. Algunos autores han reportado el hallazgo de anticuerpos anti-Zika en varios animales, como grandes mamíferos (orangután, cebras, elefantes, etc.) y roedores en Pakistán. Se transmite principalmente por la picadura de mosquitos del género Aedes, el mismo que transmite los virus del dengue, chikungunya y fiebre amarilla. Tanbién se han comprobado casos de transmisión de persona a persona a través de relaciones sexuales. Asimismo, pueden producirse infecciones perinatales y congénitas por transmisión vertical, lo cual da lugar a un grave problema de salud pública. Las mujeres embarazadas o en edad reproductiva deben extremar las medidas de prevención de picaduras de mosquitos y utilizar preservativos, debido al riesgo de malformaciones fetales como microcefalia. También existe la posibilidad de transmisión a través de transfusiones y trasplantes. Se ha sugerido, aunque no demostrado, la transmisión directa de los primates a humanos a través de mordeduras de animales. El virus del Zika también se ha detectado en la saliva de individuos infectados, pero la importancia epidemiológica de este hecho aún no ha sido determinada.

La infección puede cursar de forma asintomática o presentarse con una clínica moderada. Los síntomas de la enfermedad aguda aparecen generalmente después de un periodo de incubación de 3 a 12 días y pueden incluir fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgia, artralgia, astenia, exantema maculopapular, edema en miembros inferiores y menos frecuentemente dolor retroorbitario, anorexia, vómito, diarrea, o dolor abdominal. Los síntomas duran de 4 a 7 días y son autolimitados. Se parece clínicamente a la infección causada por el dengue o el chikungunya, por lo que suele ser confundida fácilmente con estas enfermedades. Es poco común que por su gravedad requiera hospitalización y el índice de muerte es bajo, sin embargo se han informado casos de Síndrome de Guillain-Barré en pacientes que recibieron un diagnóstico de infección por el virus del Zika, como también casos de microcefalia y otros defectos graves en el cerebro de los fetos de mujeres que contrajeron el virus del Zika durante el embarazo. 


Manifestaciones clínicas de la infección por el virus zika

Enfermedad por el virus del Zika
Clínicamente, la infección por el virus del Zika no se puede diferenciar fácilmente de otras infecciones por arbovirus como el dengue y chikungunya, ya que sus síntomas y signos no son patognomónicos. Las características clínicas y epidemiológicas también se confunden debido a la co-circulación de diferentes arbovirus en la misma área geográfica.

La infección se presenta inicialmente con dolor de cabeza, un exantema maculopapular descendente que involucra palmas y plantas, fiebre, malestar general, mialgias, anorexia, conjuntivitis no purulenta, artralgia, edema de extremidades y algunas veces síntomas abdominales (dolor abdominal, diarrea). El rash puede ser pruriginoso e interferir en las actividades diarias del paciente, incluso dificultar el sueño. En su fase de convalecencia puede producir descamación laminar. El compromiso articular habitualmente se presenta en forma de poliartralgia con edema periarticular, bilateral y simétrico. A diferencia de los casos de infección por el virus del chikungunya, el dolor en los casos de enfermedad por el virus Zika tiende a ser menor y no es incapacitante: al examen físico puede observarse la presencia de un leve edema articular, aunque sin hiperemia ni calor local. Las articulaciones de las manos y las muñecas son las afectadas con mayor frecuencia, seguidas de las rodillas y los tobillos. El edema de miembros y la conjuntivitis parecerían ser más comunes en las infecciones por virus Zika que en el dengue o el chikungunya, mientras que la hepatomegalia, leucopenia y trombocitopenia fueron menos comunes en infecciones por Zika.

La evidencia disponible en cuanto al espectro de la enfermedad por el virus Zika en bebés y niños infectados a través de picaduras de mosquitos indica que la mayoría de los niños no presentan síntomas o tienen una enfermedad leve, similar a los resultados en adultos infectados con la enfermedad por el virus Zika.

Es poco común que la gravedad de la enfermedad requiera hospitalización y la muerte por infección por el virus Zika en adultos es poco frecuente. La duración de la inmunidad después de la recuperación de la infección por el virus Zika es desconocida. Es posible la co-infección con otros arbovirus que comparten al Aedes como vector para su transmisión.

Zika en el embarazo
Las manifestaciones clínicas que permiten sospechar la infección por Zika en embarazadas, así como la evolución y pronóstico de la madre, no difieren de lo observado en población general. La mayoría de las embarazadas presentan exantema, con frecuencia maculopapular y pruriginoso. También pueden presentar fiebre, conjuntivitis, artralgia, dolor de cabeza, dolor muscular y cansancio. Los síntomas duran de 2 a 7 días y son en general autolimitados. En algunos casos el rash puede persistir hasta 15 días. En relación a la fiebre, un estudio realizado en 88 embarazadas en Río de Janeiro reportó que estuvo presente en sólo el 28 % de las mujeres, siendo baja y de breve duración. Recientes comunicacionesa han alertado también sobre la posibilidad de una viremia más prolongada en las embarazadas.

El verdadero riesgo en las embarazadas afectadas por el virus Zika reside en el potencial del virus para producir anomalías del sistema nervioso central del feto, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad fetal o abortos espontáneos como consecuencias de una infección congénita. La asociación observada con mayor frecuencia ha sido con microcefalia, aunque han descripto también otras anomalías intracraneales y esqueléticas (ver “Síndrome de infección congénita por virus Zika”).

Síndrome de infección congénita por virus Zika

La infección intrauterina por virus Zika ha sido asociada con la aparición de diversas anomalías congénitas. El síndrome actualmente descrito incluye la presencia de microcefalia, y otros signos tales como desproporción cráneo-facial, cuero cabelludo redundante con rugosidades, hipertonía o espasticidad, irritabilidad, secuelas cognitivas y crisis epilépticas.

Se presenta un amplio espectro de alteraciones del sistema nervioso central: se observó hipoplasia cerebral, así como hipoplasia o agenesia del cuerpo calloso. Es característica la presencia de calcificaciones cerebrales (principalmente corticales y subcorticales), alteraciones de los ventrículos cerebrales, anomalías de la fosa posterior y lisencefalia, así como anormalidades auditivas y visuales, tales como hipoacusia central, alteraciones pigmentarias focales de la retina y atrofia coriorretiniana, predominantemente en el polo posterior, especialmente en la mácula e hipoplasia del nervio óptico.

También se ha observado compromiso articular entre los recién nacidos. Éste puede ser secundario al compromiso grave del sistema nervioso central o a una acción directa del virus Zika en los tejidos articulares y óseos. Tal daño varía desde un pie torcido, hasta contracturas articulares congénitas permanentes en miembros superiores o inferiores (artrogriposis).

Es necesario tener presente que todas estas anomalías se deben a alteraciones en los mecanismos normales del neurodesarrollo (proliferación neuronal y glial anormales, y los trastornos de la migración y postmigracionales) y pueden obedecer a múltiples causas, que deben ser consideradas e investigadas para el diagnóstico diferencial de infección prenatal por virus Zika, pudiendo dichas causas ser genéticas o adquiridas. Entre las primeras se encuentran cambios en el material genético (a nivel génico o cromosómico). Entre las adquiridas, se destacan las infecciones- toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus (CMV)- los daños disruptivos, y los agentes teratógenos o toxinas.

Se ha notificado un aumento del número de abortos espontáneos y muertes fetales, que presentaron otras alteraciones asociadas a la infección por virus Zika que aún no se comprenden, como hipoplasia pulmonar.

La revista New England Journal of Medicine publicó un informe sobre una mujer embarazada de 33 años de edad en cuyo suero se detectó el ARN del virus Zika a las 4 semanas y 10 semanas después del inicio de síntomas, pero no en el momento del parto. Los investigadores sospechan que la viremia persistente descrita en la madre, fue consecuencia de la replicación viral en el feto o la placenta que tenía una alta carga viral.
(Informe completo disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1601824#t=article)

Zika y complicaciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas pueden aparecer durante la fase aguda de la infección o después de ella. El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la complicación neurológica más frecuente, bien en su forma clásica o en algunas de sus variantes (como por ejemplo, el síndrome de Miller-Fisher). Aunque menos frecuentes, otras manifestaciones de la infección por Zika son encefalitis, meningoencefalitis, cerebelitis, encefalomielitis aguda diseminada, mielopatía inflamatoria y alteraciones de nervios craneales.

El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno en el que el sistema inmunitario del organismo ataca el sistema nervioso periférico, afectando tanto las fibras motoras como sensitivas, produciendo así debilidad muscular y alteración de sensibilidad en los miembros superiores o inferiores. Puede ser desencadenado por diversas infecciones, entre ellas las producidas por arbovirus. Un estudio realizado a partir del brote en la Polinesia Francesa obtuvo información sobre las características clínicas y neurofisiológicas de los casos, estimando que el riesgo de SGB fue 0,24 por 1 000 infecciones por virus Zika, partiendo de una tasa de ataque de 66% en la población general. Según la OMS, aproximadamente un 25% de los pacientes con SGB requieren cuidados intensivos y, pese a un tratamiento de apoyo adecuado, un 3,5% fallece debido a complicaciones relacionadas con la parálisis de los músculos respiratorios, paro cardiaco o trombosis. Para la Sociedad Neurológica Argentina, hasta un tercio de los pacientes afectados por el síndrome requieren asistencia respiratoria mecánica en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Diagnóstico clínico diferencial de enfermedad por virus Zika
En base a las características clínicas típicas, el diagnóstico diferencial para la infección por el virus Zika es amplio. Además del dengue, otras consideraciones incluyen leptospirosis, malaria, rickettsiosis, estreptococo del grupo A, rubéola, sarampión e infecciones por parvovirus, enterovirus, adenovirus y alfavirus (por ejemplo los virus Chikungunya y Mayaro en América).

La infección por el virus Zika puede sospecharse a partir de los síntomas y los antecedentes recientes (por ejemplo, residencia o viaje a una zona donde se sepa que el virus está presente). Dado que las áreas con transmisiones del virus Zika en curso se encuentran en constante cambio, puede consultarse la información actualizada en las correspondiente páginas de la OMS, OPS y del Ministerio de salud de la nación (ver Contexto epidemiológico).
 

Contexto epidemiológico

Entre las enfermedades emergentes del Siglo XXI, la enfermedad por virus Zika se encuentra entre las mayores preocupaciones para la salud pública a nivel mundial.

El virus se aisló por primera vez en 1947 en los bosques de Zika (Uganda), en un mono Rhesus durante un estudio sobre la transmisión de la fiebre amarilla selvática. En 1952 mediante estudios serológicos se demostró la infección en seres humanos (Uganda y Tanzania)2. En 1968 se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria. Finalmente, en 2007 ocurrió el primer brote importante de infección por virus Zika en la Isla de Yap (Micronesia), con 185 casos.

En 2013 se registró un brote en las islas del Pacífico Sur, en la Polinesia Francesa, con 8510 casos, afectando el 10% de la población. Durante este brote 74 pacientes registraron síndromes neurológicos o síndrome autoinmune luego de que se manifestaran síntomas compatibles con infección por virus Zika. De éstos, 42 fueron confirmados como síndrome de Guillain-Barré (SGB).

En 2014 se registraron también casos de enfermedad por virus Zika en Nueva Caledonia y en Islas Cook, y en los últimos siete años se han notificado casos en viajeros de forma esporádica (Tailandia, Camboya, Indonesia y Nueva Caledonia). Entre octubre y diciembre de 2015 se registró un brote en Cabo verde, con 4744 casos notificados.

Desde el año 2014 se ha detectado la circulación autóctona de virus Zika en las Américas. En febrero del 2014 las autoridades de salud pública de Chile confirmaron el primer caso de transmisión autóctona de infección por virus Zika en la isla de Pascua (Chile).

En mayo de 2015, las autoridades de salud pública de Brasil confirmaron la transmisión autóctona de virus Zika en el nordeste del país. En julio de 2015 Brasil informó a la OMS sobre la detección de 76 pacientes con síndromes neurológicos que tenían historia reciente de infección por virus Zika, especialmente en el estado de Bahía. En octubre de 2015 se confirmó la transmisión autóctona del virus en Colombia. Adicionalmente, en noviembre de 2015, El Salvador, Guatemala, México, Paraguay, Suriname y Venezuela confirmaron casos de transmisión autóctona.

La vinculación epidemiológica entre zika y microcefalia se observó por primera vez en Brasil en 2015. También se habían reportado casos de microcefalia durante la epidemia de Zika registrada en la Polinesia Francesa en 2013. Durante este brote se estimó que la incidencia de microcefalia asociada a virus Zika fue del 1%. Si bien esta tasa fue más baja que la tasa de infección congénita sintomática causada por otros virus durante la gestación (tales como rubeola- 38 al 100% en la infección adquirida durante el primer trimestre- o CMV- 13%), debe considerarse que la tasa de ataque por virus Zika en la población general puede ser muy alta durante los brotes (66% en Polinesia Francesa 26 y 73% en la isla de Yap ), lo que significa que el riesgo de infección para las mujeres embarazadas es también alto. En Brasil (Bahía) estiman tasas de microcefalia entre 0.88% y 13%, y en un estudio de Rio de Janeiro, de 42 mujeres con infección confirmada por zika a las cuales se les realizó estudios ecográficos, 12 presentaban anomalías fetales (29%) de los cuales 5 presentaban retraso de crecimiento intrauterino con o sin microcefalia.

Debido a la asociación epidemiológica detectada en los últimos años entre brotes de zika y conglomerados de otras enfermedades autoinmunes o neurológicas, principalmente Guillain-Barré (SGB) y microcefalia, el 1 de febrero de 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el virus Zika representaba una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII).

Desde el 2015, 48 países/territorios de las Américas confirmaron casos autóctonos por transmisión vectorial del virus Zika y cinco países notificaron casos de Zika transmitidos sexualmente. Además, 20 países han confirmado casos de síndrome congénito asociado a virus Zika. Debido a que el escenario epidemiológico se encuentra en constante cambio, las actualizaciones periódicas del listado de países que presentan casos de enfermedad por ZIKV, Síndrome de Guillain- Barré, infección por ZIKV en embarazadas y síndrome congénito asociado a virus Zika puede consultarse en las siguientes páginas:

• Actualización Epidemiológica Regional de la OPS (Américas):

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11599&Itemid=41691&lang=es

• OMS. Informes sobre la situación del virus de Zika:

http://who.int/emergencies/zika-virus/situation-report/es/

En Argentina, en la semana epidemiológica 8 de 2016 se notificó el primer caso de transmisión local de virus Zika por vía sexual en la provincia de Córdoba. Posteriormente, entre las semanas 13 y 18 de 2016 tuvo lugar el primer brote de transmisión vectorial registrado en Argentina, en la provincia de Tucumán. En el mismo se confirmaron 25 casos. Desde entonces y hasta el momento actual no se registraron nuevos casos autóctonos de la enfermedad (sí se identificaron en el país 10 casos confirmados y 4 probables importados).
En relación a la vigilancia de complicaciones asociadas al Virus del Zika, 7 embarazadas tuvieron resultados positivos para Zika en el marco del brote ocurrido en la Ciudad de San Miguel de Tucumán en las semanas 13 a 21. De ellas, 6 niños nacieron sin síndrome congénito asociado y uno presentó malformaciones diversas, constituyendo el primer caso de sme congénito asociado a virus del Zika de la Argentina. Además se registraron 1 caso confirmado en Buenos Aires y 1 caso probable en Córdoba de síndrome congénito asociado a Virus del Zika cuyas madres adquirieron la infección fuera de Argentina.
No se han notificado, hasta el momento, casos confirmados de abortos, muerte fetal o Síndrome de Guillain-Barré (SGB) asociados a la infección por virus del Zika.

La actualización semanal de eventos priorizados en nuestro país, puede consultarse en el Boletín integrado de vigilancia del Ministerio de salud de la nación:

http://www.msal.gob.ar/index.php/home/boletin-integrado-de-vigilancia

 

Vigilancia de la infección por virus Zika


Objetivos específicos

Según corresponda a la situación epidemiológica del país, la vigilancia deberá detectar y caracterizar oportunamente:

. la ocurrencia de casos importados de infección por Zika en una zona o territorio
. la circulación autóctona del virus Zika, considerando la presencia de otras arbovirosis.
. la situación epidemiológica, monitorear brotes y evaluar el impacto de las acciones de control.
. los eventos inusuales, con presentación clínica o modo de transmisión diferente de la infección por el virus del Zika;
. la ocurrencia de casos graves y muertes potencialmente relacionadas con la infección del virus Zika;
. los casos de SGB y otros trastornos neurológicos, relacionados con infección por virus de Zika;
. las embarazadas con Síndrome Febril Agudo Inespecífico (SFAI) o alteración en el feto y sospecha de exposición a Zika
. la ocurrencia del síndrome congénito por infección del virus Zika
. la presencia de infección en los recién nacidos de embarazadas que hayan sido incorporadas al seguimiento por detección del virus Zika y que no presentan síndrome congénito
. los grupos y factores/condiciones de riesgo para complicaciones por infección del virus Zika
. contribuir al conocimiento de la enfermedad, sus complicaciones y secuelas, a fin de respaldar la toma de medidas de prevención , asistencia y rehabilitación en sus diferentes manifestaciones


Eventos bajo vigilancia

- Vigilancia de infección por virus Zika como SFAI (por transmisión vectorial o sexual):
. Enfermedad por virus Zika

- Vigilancia de síndrome de Guillain-Barré (SGB) asociado a la infección por el virus Zika:
. Sind. Guillain-Barré asociado a ZIKV

- Vigilancia de la transmisión vertical de la infección por virus Zika:
. Infección por virus Zika en el embarazo
. Síndrome congénito asociado a ZIKV
. Transmisión vertical de ZIKV sin síndrome congénito
. Aborto o Muerte fetal asociado a ZIKV

 

Definición de Caso sospechoso


• Caso sospechoso de enfermedad por virus Zika:

- Caso sospechoso de enfermedad por virus Zika en áreas con circulación viral (OPSOMS modificado):

Paciente que presente exantema (habitualmente maculo-papular pruriginoso) y al menos dos o más de los siguientes signos o síntomas:

. Fiebre, generalmente <38,5°C
. Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)
. Artralgias
. Mialgia
. Edema periarticular

- Caso sospechoso de enfermedad por virus Zika en áreas sin circulación viral (OPSOMS modificada):

Paciente que presente exantema (habitualmente maculo-papular pruriginoso) y al menos dos o más de los siguientes signos o síntomas:

. Fiebre, generalmente <38,5°C
. Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)
. Artralgias
. Mialgia
. Edema periarticular

Y que refiera además alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

. Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2
semanas anteriores a la aparición de los síntomas,
. Contacto sexual de riesgo para Zika* en las 2 semanas previas a la aparición de los
síntomas.
. Forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre o
exantema en provincias con presencia del vector, y donde se descarten otras
etiologías

*Contacto sexual de riesgo para Zika
Aquel contacto sexual que se produce sin protección con:
. una mujer que en las 8 semanas anteriores al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad, residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika
. un hombre que en los 6 meses previos al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad, residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika


• Caso sospechoso de Síndrome de Guillain-Barré asociado a la infección por el virus Zika:

Paciente que presente los siguientes signos y síntomas (nivel 3 de los criterios de Brighton):
. Debilidad bilateral y flácida de los miembros; y
. Reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes en los miembros con debilidad; y
. Enfermedad monofásica; intervalo entre el inicio y el nadir de la debilidad entre 12 horas y 28 días; y posterior fase de meseta clínica; y
. Ausencia de una causa alternativa que justifique la debilidad.

Y alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:
. Viaje a un área con transmisión local del virus del Zika dentro de los 60 días previos a la aparición del SGB.
. Contacto sexual sin protección con persona con antecedente de enfermedad por ZIKV, residencia o viaje reciente a un área de circulación del virus del Zika.

Se debe considerar que el antecedente de viaje reciente es por un período más prolongado que en los caso de Enfermedad por virus Zika. En la Polinesia, los cuadros de SGB se iniciaron en promedio 6 días después (rango 4-10) del cuadro clínico de la infección.


• Caso sospechoso de infección por virus Zika en el embarazo:

- Caso sospechoso de infección por virus Zika en embarazada en áreas con circulación viral:

Mujer embarazada que presente exantema y al menos dos o más de los siguientes signos o síntomas:

. Fiebre, generalmente <38,5°C
. Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)
. Artralgias
. Mialgia
. Edema peri articular

O embarazada en la cual se constate hallazgo ecográfico de microcefalia, u otras anomalías cerebrales y de otras estructuras intracraneanas fetales descriptas en relación a la infección por Zika. Estos son:

. calcificaciones cerebrales
. hiperecogenicidad periventricular o focales dispersas
. ventriculomegalia/ hidrocefalia
. megacisterna magna
. disgenesia cerebelosa
. disgenesia de cuerpo calloso
. atrofia cerebral (adelgazamiento del parénquima)

- Caso sospechoso de infección por virus Zika en embarazada en áreas sin circulación viral:

Embarazada con exantema que cumpla con los mismos criterios que para el caso sospechoso de infección por virus del Zika en áreas con circulación viral, y presente además alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

. Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores a la aparición de los síntomas
. Contacto sexual de riesgo para Zika* en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas
. Forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en provincias con presencia del vector, y donde se descarten otras etiologías
 

O embarazada en la cual se constate hallazgo ecográfico de microcefalia, u otras anomalías cerebrales descriptas en relación a la infección por Zika, que presente:
. Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika, o
. Contacto sexual de riesgo para Zika* en cualquier momento del embarazo


• Caso sospechoso de Síndrome congénito asociado a la infección por el virus Zika:

Recién nacido vivo que presente

. microcefalia (medida de perímetro cefálico por debajo de -2 desvíos estándar a las 24 horas post-parto, según referencias estandarizadas de acuerdo a edad gestacional y sexo)
. otra malformación congénita del sistema nervioso central;

y cuya madre, durante el embarazo, haya tenido antecedentes de:
. Residencia o viaje a un área con presencia de vectores de virus del virus del Zika
. Contacto sexual de riesgo para ZIka* (Ver definición en caso sospechoso de enfermedad por virus Zika)


• Caso sospechoso de transmisión vertical del virus Zika sin síndrome congénito
:

Recién nacido vivo de cualquier edad gestacional que no cumpla con la definición de caso sospechoso de síndrome congénito asociado al virus Zika, y cuya madre haya sido clasificada como caso sospechoso, probable o confirmado de enfermedad por el virus Zika durante el embarazo.


• Caso de aborto, muerte fetal o mortinato con sospecha de asociación con infección por el virus del Zika:

Todo aborto, muerte fetal o mortinato de una gestante que durante el embarazo haya presentado exantema y uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

. Tenga antecedente de residencia o viaje a un área con presencia de vectores para el virus Zika, o
. Contacto sexual de riesgo para Zika * en cualquier momento del embarazo (Ver definición en caso sospechoso de enfermedad por virus Zika)

 

Vigilancia de Síndrome febril agudo inespecífico

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes constituyen en el momento actual un desafío para la salud pública. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una nueva estrategia de vigilancia epidemiológica que permita, además de vigilar las enfermedades ya conocidas, detectar otras desconocidas de importancia para la salud pública nacional e internacional.

Las enfermedades que presentan un inicio clínico similar e inespecífico con fiebre, cefaleas, mialgias, erupción cutánea y ocasionalmente hemorragia, pueden corresponder a múltiples afecciones tales como leptospirosis, hantavirus, fiebre hemorrágica argentina, rickettsiosis, fiebre amarilla, dengue, fiebre chikungunya, zika, encefalitis de San Luis, fiebre del Nilo Occidental, paludismo y otras flavivirosis. Estas patologías, que tienen similitud de signos y síntomas, fisiopatología común y etiología diversa, se agruparon para su estudio bajo la denominación de Síndrome febril agudo inespecífico.

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos con mayor presencia en América y la más sospechada en pacientes febriles. Sin embargo, la introducción de dos nuevas arbovirosis (virus de chikungunya a finales del 2013 y del virus del Zika en el 2014) y el elevado aumento en el numero de casos de fiebre amarilla en Brasil en el 2016 y 2017, ha creado un nuevo desafío para la salud pública.

Las tres arbovirosis dengue, chikungunya y zika, pueden producir un cuadro clínico muy similar, principalmente durante la fase aguda (los primeros días de la enfermedad), dificultando así el diagnóstico clínico por parte del personal de salud y por consiguiente, creando problemas para su manejo apropiado. Para más información, puede consultar: Recomendaciones de manejo y notificación de enfermedades virales transmitidas por artrópodos (arbovirus): dengue, zika, chikungunya y fiebre amarilla. 2016 (hacer click aquí).

Definición de caso sospechoso de Síndrome febril agudo inespecífico: todo paciente que presenta al momento de la consulta (o haya presentado en los últimos 45 días) fiebre aguda -de menos de siete (7) días de duración- mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida.

Investigar antecedentes epidemiológicos (viajes o contactos con personas de áreas endémicas o con circulación de arbovirosis en el momento actual).

Algoritmo utilizado para el diagnóstico diferencial del Sindrome Febril en fase de inicio: hacer click aquí
 

Pasos a seguir frente a casos sospechosos de infección por virus Zika

  1. Evaluar para definir si el tipo de atención que se necesita será ambulatoria u hospitalaria y qué decisiones clínicas y terapéuticas deben ser tomadas.
  2. Aislamiento del caso mientras esté febril (período de viremia), en casos sospechosos de enfermedad por virus Zika.
    Colocar repelente al paciente cada 4-6 horas, recordando que si se encuentra vestido se aplicará sobre la ropa, o bien disponer espirales o aparatos eléctricos para ahuyentar mosquitos.
    Si el paciente está internado, el aislamiento consistirá en mantener la habitación cerrada, con aire acondicionado o ventanas con mosquitero, aplicar repelente al paciente y/o disponer de aparato eléctrico o espirales.
  3. Notificar. Todo caso sospechoso constituye un evento de notificación obligatoria en el marco de la Ley 15465 y debe ser notificado inmediatamente al referente regional de epidemiología. Además, quienes tengan usuario habilitado, deben notificar en forma inmediata y completa al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0).
  4. Iniciar el llenado de la Ficha epidemiológica específica (FICHA DE INVESTIGACIÓN DE CASO DE SÍNDROME FEBRILES, hacer click aquí - FICHA DE INVESTIGACIÓN DE CASO DE SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA (RC) /ZIKA, hacer click aquí) y enviarla con la muestra de laboratorio. Los campos deben estar completos. De fundamental interés es consignar el domicilio actualizado y un teléfono de contacto.
  5. Solicitar el análisis de laboratorio correspondiente. Enviar la muestra al laboratorio de referencia acompañada de la ficha epidemiológica.
    Si el paciente es ambulatorio, aislamiento del sospechoso y del grupo familiar a través del repelente.
  6. Control de foco. Incluyen visita domiciliaria con búsqueda de otros casos sospechosos de infección por virus Zika y acciones de bloqueo.
  7. Información adecuada a la comunidad. Las medidas preventivas se centran en la educación a la población sobre el modo de transmisión, la destrucción de potenciales criaderos, la protección de viviendas con tela mosquitera, la protección individual con repelentes en las horas claves y uso de preservativos.
  8. Seguir las recomendaciones del Ministerio de salud de la nación.

 

Solicitud de Análisis para Investigación del Virus ZIKA

 1. Síndrome febril Inespecífico
. 1-6 días de evolución Suero para PCR ZIKA
. 5-15 días de evolución Orina para PCR ZIKA
. Más de 6 días de evolución suero para ELISA IgM ZIKA (de ser POSITIVO se solicita una 2da muestra a los 10-14 días de la 1era)

2. Embarazada con Síndrome febril Inespecífico
. 1-6 días de evolución Suero para PCR ZIKA
. 5-15 días de evolución Orina para PCR ZIKA
. Más de 6 días de evolución suero para ELISA IgM ZIKA (de ser POSITIVO se solicita una 2da muestra a los 10-14 días de la 1era)

3. Investigación de ZIKA asociada a SGB
. Suero, Orina y LCR para PCR ZIKA
. Suero y LCR para ELISA IgM ZIKA

4. Embarazada asintomática con Malformaciones Fetales detectadas por ultrasonido
. Liquido Amniótico para PCR ZIKA
. Suero para ELISA IgM ZIKA

5. Síndrome Congénito asociado a ZIKA
. Suero, Orina (del la Madre y del hijo) PCR ZIKA
. Suero y LCR para ELISA IgM ZIKA

6. Transmisión Vertical sin síndrome congenito
. Suero y Orina del RN PCR ZIKA
. Suero (Madre e hijo) para ELISA IgM ZIKA

 

Recomendaciones

A los servicios de salud:
• En áreas con presencia del vector, sostener una notificación oportuna y con calidad adecuada de casos de Síndrome Febril Agudo Inespecífico (dentro de las 24 hs).
• Notificar a la autoridad sanitaria inmediata superior ante el aumento inusual o conglomerados de casos con fiebre o exantema.
• Estudiar por laboratorio a todo caso sospechoso.
• Sostener la vigilancia de anomalías congénitas, especialmente microcefalia, siguiendo las directivas emanadas de la coordinación de la RENAC.
• Notificar a la autoridad sanitaria inmediata superior ante el aumento inusual o conglomerados de casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB), u otros síndromes neurológicos.
• Proveer a la población de la información completa y adecuada sobre las medidas de prevención domiciliarias e individuales.
• Informar en particular a mujeres embarazadas que se dispongan a viajar a zonas con circulación de virus Zika, acerca del riesgo incrementado de malformaciones congénitas en hijos de madres que padecieron infección por este virus durante la gestación. Brindar a aquellas que viajen, información adecuada sobre los métodos de protección contra la picadura de mosquitos y sus limitaciones. Destacar la necesidad de consulta médica ante la presencia de síntomas y de consulta obstétrica al regreso.

A la población general:
Reducir los criaderos de mosquitos en casas y peridomicilios:
• Eliminando todo tipo de recipientes inservibles como latas, baldes, tachos, llantas y demás objetos que puedan almacenar agua.
• Ordenando los recipientes útiles que puedan acumular agua, poniéndolos boca abajo o colocándoles una tapa.
• Manteniendo tapados los tanques y recipientes que se usan para recolectar agua.
• Desmalezando los patios y jardines y destapando los desagües de lluvia de los techos.
• Eliminando el agua de los platos y portamacetas, colectores de desagües de aire acondicionado o lluvia, dentro y fuera de la casa.
• Reemplazando todos los días el agua de floreros y bebederos de animales.
• Utilizar repelentes (N-N dietil toluamida en concentraciones de 25% al 35%) y ropa protectora contra picaduras cuando se desplaza a un área de riesgo.

A los viajeros que se dirigen a zonas con circulación de virus Zika:
Durante la estadía se aconseja a los viajeros y sobre todo a las embarazadas:
• Evitar visitar lugares infestados por mosquitos.
• Prevenir la picadura de mosquitos mediante el uso de repelentes sobre la piel expuesta y sobre la ropa con aplicaciones cada 3 horas (concentración DEET 25% es lo más recomendable).
• Utilizar ropas claras y que cubran superficie corporal.
• Evitar estar al aire libre en el amanecer o anochecer.
• Utilizar telas mosquiteras.
• Si durante el viaje presenta fiebre, acudir a un centro de salud local, sobre todo en el caso de las embarazadas, y continuar tomando las medidas adecuadas para protegerse de las picaduras de mosquitos. No se automedique.
• En el caso de las embarazadas se recomienda que consulten previo al viaje a su obstetra y que extremen las precauciones personales para evitar el contacto con los mosquitos debido al posible riesgo de malformaciones congénitas en gestantes que contraigan la infección durante el primer o segundo trimestre de gestación.
Al regreso de una zona afectada, debe recomendarse a las embarazadas que consulten a médico.

Prevención de la infección por transmisión sexual y de la infección congénita:
La OMS recomienda el uso correcto del preservativo para prevenir todas las infecciones de transmisión sexual. En el caso de Zika, la OMS recomienda que los equipos de salud informen a las personas que presenten infección por ZIKV (infección confirmada o manifestaciones clínicas consistentes), del posible riesgo de transmisión sexual del virus, y recomienden que informen de este riesgo a sus parejas sexuales, en especial si están embarazadas. Se debe reforzar también, cómo prevenir la transmisión sexual y entregar preservativos.
Como recomendación general, y puesto que la mayoría de las infecciones por el virus Zika son asintomáticas, la OMS sugiere que las personas que vivan en zonas donde se sepa que hay transmisión local del virus, consideren la utilización del preservativo para prevenir la transmisión sexual. Asimismo las personas que regresen de zonas donde se sepa que hay transmisión local de este virus, deben utilizar preservativo al mantener relaciones sexuales durante 8 semanas después del regreso en el caso de las mujeres y 6 meses en el caso de los hombres. En caso de que las personas desarrollen síntomas de la infección, las acciones de prevención deben mantenerse durante al menos 6 meses luego de padecer la enfermedad en el caso de los hombres y 8 semanas en caso de las mujeres.
La OMS no recomienda realizar análisis de semen de forma sistemática para detectar el virus Zika.
La prevención de embarazos no planificados, mediante la utilización de métodos anticonceptivos, en el contexto de una posible exposición a Zika, es especialmente importante como estrategia para reducir la probabilidad de infecciones congénitas.
El equipo de salud debe ofrecer asesoramiento o consejería en salud sexual y reproductiva, garantizar el acceso a los métodos anticonceptivos para aquellas personas que no deseen buscar un embarazo y reforzar el uso de preservativo para prevenir la transmisión sexual.
Es importante además brindar información sobre anticoncepción de emergencia, y facilitar su acceso inmediato en los servicios de salud las 24 horas, así como la entrega anticipada y preventiva en consejerías u otras consultas para las situaciones en las que falle o no se utilice el preservativo u otro método anticonceptivo.
Este intervalo se recomienda en base a información limitada con respecto a la persistencia del virus Zika en el semen, y considera tres veces el período más largo que el ARN del virus Zika se ha detectado en el semen después de la aparición de los síntomas.
Las mujeres que hayan tenido infección clínica o que hayan estado expuestas al virus deben considerar esperar 8 semanas antes de intentar el embarazo. En caso de ser el hombre quien haya tenido infección, el plazo se amplía a 6 meses.

Embarazadas y mujeres que desean embarazarse en el corto plazo:
Cursar la infección en cualquier trimestre de gestación genera la chance de tener un bebé con microcefalia u otras malformaciones o trastornos neurológicos. La recomendación es no viajar a zonas con circulación de Zika (en general zonas tropicales). Quienes pese a todo decidan viajar, deberán extremar los cuidados para no contraer la enfermedad:

• Realizar todos los controles prenatales.
• Usar repelente -DEET 25 %- cada 6 horas.
• Dormir en espacios con mosquiteros o colocar algún repelente en la habitación.
• Usar preservativos durante todo el embarazo.
• Si viajó, esperar dos meses para quedar embarazada.

 

Recomendaciones para viajeros

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