Meningitis. Pasos a seguir frente a casos sospechosos

Generalidades

Se define meningitis como la inflamación de las meninges, membranas que envuelven y protegen al cerebro y a la médula espinal. Las manifestaciones clínicas fundamentales son: fiebre, irritabilidad o somnolencia, rechazo del alimento, cefalea, fotofobia, convulsiones, rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski positivos, acompañado de pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta respuesta inflamatoria de las células leptomeníngeas y del espacio subaracnoideo se produce ante agresiones, generalmente de naturaleza infecciosa (bacteriana, viral, micótica), y menos frecuentemente de causa química, medicamentosa, tumoral (meningitis carcinomatosa) o autoinmune (vasculitis).

Las infecciones virales son la causa más frecuente, pero su impacto en la salud pública es menor debido a que suelen tener un curso clínico
relativamente benigno, sin necesidad de tratamiento específico.

En contraste, la etiología bacteriana continúan causando una importante morbimortalidad, a pesar de los avances en el diagnóstico y en el tratamiento. Pueden traer aparejado complicaciones severas como sepsis, abscesos cerebrales, hipertensión intracraneana, enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia o trombosis de senos venosos, con deterioro de conciencia, requiriendo tratamiento en una unidad de cuidado intensivo, poniendo en peligro la vida del paciente con posibilidad de dejar secuelas tales como sordera, ceguera, trastornos motores, sensitivos, retraso psicomotor, parálisis cerebral, convulsiones persistentes, alteraciones endocrinas, etc. Tienen una distribución mundial. Los principales agentes causales son el Haemophilus influenzae, la Neisseria meningitidis (meningococo) y el Streptococus pneumoniae (neumococo). La meningitis meningocócica, además de los casos esporádicos, es la única forma capaz de causar epidemias. El reservorio de estos gérmenes es humano. La transmisión se produce por contacto directo con gotitas y secreciones de las vías nasales y de la faringe de las personas infectadas. La transmisibilidad persiste hasta que los microorganismos desaparecen de las secreciones nasofaríngeas. Esto ocurre en el lapso de 24 horas a 48 horas siguientes al inicio del tratamiento eficaz con antibióticos específicos. Actualmente, con la incorporación a los esquemas nacionales de inmunizaciones
de la vacuna conjugada anti Hib (Haemophilus influenzae tipo b) y de la vacuna antineumocóccica, las enfermedades invasivas causadas por estos microorganismos se ha reducido.

Debido a la relevancia clínica y epidemiológica, los casos de meningitis deben ser notificados a las autoridades sanitarias, especialmente cuando se confirman N. meningitidis o H. influenzae como agentes causales dada la alta posibilidad de contagio persona a persona, siendo su notificación obligatoria e inmediata (menos de 24 horas desde el diagnostico), especialmente en recintos cerrados o sitios de aglomeración (instituciones educativas y guarderías, entre otros). Los contactos cercanos (expuestos a secreciones orofaríngeas, o por compartir juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir profilaxis antibiótica.

 

Pasos a seguir frente a casos de meningitis

  1. Notificar. Todo caso sospechoso constituye un evento de notificación obligatoria en el marco de la Ley 15465 y debe ser notificado inmediatamente al referente regional de epidemiología. Además, quienes tengan usuario habilitado, deben notificar en forma inmediata y completa al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0).
  2. Iniciar el llenado de la Ficha epidemiológica específica (FICHA DE MENINGOENCEFALITIS Y SEPSIS, hacer click aquí) enviarla con la muestra de laboratorio. Los campos deben estar completos. De fundamental interés es consignar el domicilio actualizado y un teléfono de contacto.
  3. Definir si es de tipo viral o bacteriana y proceder acorde:
    Si se trata de una meningitis viral, seguir las recomendaciones de prevención de meningitis virales.
    Si se trata de una meningitis bacteriana se deberá conocer el agente causal. Esta información no siempre está disponible en el primer día de internación por lo cual deberá existir una comunicación fluida con las áreas epidemiológicas correspondiente hasta obtener el diagnóstico definitivo.

♦ Meningitis bacteriana producida por Haemophilus influenzae tipo b: indicar antibióticos a los contactos de acuerdo con las recomendaciones y controlar el esquema de vacunación de los mismos.
♦ Meningitis bacteriana producida por Meningococo: los contactos deben recibir profilaxis antibiótica según recomendaciones.
♦ Meningitis bacteriana causada por otro germen o es a germen indeterminado (es decir no se encuentra un agente en los cultivos): no está indicado dar antibióticos a los contactos. En algunos casos la autoridad de Salud podrá recomendar el uso de antibióticos frente a un caso de meningitis bacteriana que, a pesar de no tener agente, por clínica sea compatible con meningitis a Meningococo o a Haemophilus b.

 

Recomendaciones frente a casos de meningitis virales

  1. Observación cuidadosa de los contactos domésticos, escolares, de jardines y guarderías. Si desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una rápida evaluación médica.
  2. Las normas administrativas de los establecimientos (comedores, colegios, jardines, etc.) deben insistir en las medidas que permitan reducir al mínimo la posibilidad de transmisión fecal-oral, incluido el lavado minucioso de las manos antes de comer o dar de comer a los niños, después de cada cambio de pañales, etc.
  3. En el caso de comedores de escuelas, jardines de infantes y guarderías, es importante no compartir vasos, utensilios, caramelos, toallas, chupetines, chupetes, etc.
  4. Realizar limpieza adecuada de las instalaciones en forma diaria, de manera tal de lograr las mejores condiciones de higiene posibles. Se debe poner especial énfasis en la desinfección de pisos con lavandina diluida al 10% (1 litro de lavandina más 9 litros de agua), en la limpieza y desinfección de los baños con lavandina diluida al 20% (2 litros de lavandina en 8 litros de agua) y en la ventilación de los ambientes en forma diaria, preferentemente durante el último turno de limpieza.

 

Recomendaciones frente a casos de meningitis por Haemophilus Influenzae B

  1. Observación cuidadosa de los contactos domésticos, escolares, de jardines y guarderías. Si desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una rápida evaluación médica.
  2. Vacunación de contactos: controlar el carnet de vacunación. Se debe contar con las dosis adecuadas según la edad, completándolo según esquema en caso necesario.
  3. Quimioprofilaxis: 

 

Se recomienda quimioprofilaxis:

- Todos los contactos domésticos (excepto embarazada)*, de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto < 4 años de edad no inmunizado o con inmunización incompleta.
- Todos los contactos domésticos entre los cuales hay un niño < 12 meses de edad (no recibió la dosis refuerzo).
- Todos los contactos domésticos entre los cuales hay un paciente inmunocomprometido, cualquiera sea su edad, aunque tenga la inmunización completa.
- Todos los contactos de guarderías y jardines, cualquier sea la edad, cuando ocurren dos o mas casos de enfermedad invasiva por Hib en el término de 60 días.
- El caso índice, si es tratado con otras drogas diferentes a cefotaxime o ceftriaxone. La quimioprofilaxis se debe realizar antes del alta.

 

No se recomienda quimioprofilaxis:

- Contactos domésticos entre los cuales no hay niños < 4 años (aparte del paciente)
- Contactos domésticos entre los cuales hay niños < 4 años con inmunización completa. **
- Contactos de guarderías y jardines de 1 caso índice, especialemente si son > 2 años de edad.
- Mujer embarazada.

* Contacto doméstico: se define contacto doméstico al individuo que reside con el paciente índice o que no reside pero pasó más de 4 hs con él durante como mínimo 5 de los 7 días previos al ingreso al hospital del caso índice.
** La inmunización completa antiHib se define como haber recibido:
- al menos una dosis de vacuna a los 15 meses de vida o después.
- ó 2 dosis entre los 12 y 14 meses.
- ó una serie primaria de 2 – 3 dosis antes de los 12 meses mas 1 dosis de refuerzo a los 12 meses o después.
 

La profilaxis debe ser iniciada tan pronto como sea posible dado que la mayor parte de los casos secundarios en los contactos domésticos, se producen en la primera semana que sigue a la hospitalización del caso índice.
El momento de aparición de los casos secundarios restantes después de la primera semana sugiere que la profilaxis de los contactos domésticos iniciada 7 días o más después de la hospitalización del caso índice, si bien no es óptima, todavía puede ser beneficiosa.
 

La quimioprofilaxis se realiza con Rifampicina. Dosis: 20 mg/kg/día (dosis máxima:600 mg) por vía oral, 1 dosis diaria durante 4 días. En lactantes menores de 1 mes la dosis es de 10 mg/kg/día. En adultos cada dosis es de 600 mg/día

 

Recomendaciones frente a casos de meningitis por Neisseria meningitidis (meningococo)

  1. Observación cuidadosa de los contactos domésticos, escolares, de jardines y guarderías. Si desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una rápida evaluación médica.
  2. Quimioprofilaxis:

 

Se recomienda la quimioprofilaxis:

- Contacto doméstico: en especial los niños pequeños.
- Contactos en el jardín o guardería en los 7 días previos.
- Exposición directa a secreciones del caso índice a través del beso o por compartir cepillos de dientes o cubiertos durante los 7 días previos.
- Reanimación boca a boca, contacto sin protección durante la intubación endotraqueal o durante la aspiración de secreciones respiratorias.
- Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso índice en los 7 días previos.

No se recomienda quimioprofilaxis:

- Contacto casual: sin antecedentes de exposición directa a las secreciones respiratorias del caso índice (ej. compañero de la escuela o del trabajo).
- Contacto indirecto: sólo contacto con un contacto de alto riesgo, sin contacto directo con el caso índice.
- Personal médico sin exposición directa a las secreciones respiratorias del paciente.


Los contactos de un caso incluye a miembros de la casa, centros de cuidado diurnos, jardines maternales y de infantes, colegios, universidades, comunidades semicerradas en contacto con un paciente con enfermedad meningocócica, por más de 4 horas diarias, durante 5 días de la semana o cualquier otra persona expuesta directamente a las secreciones orales del enfermo (compartir utensilios de comida o bebidas, besos, estornudo o tos, realización de maniobras de reanimación sin protección, etc.
Los contactos íntimos de todas las personas con enfermedad invasiva, sean esporádicos o en un agrupamiento o un brote, corren un riesgo más elevado y deben recibir profilaxis lo antes posible, preferentemente dentro de las 24 horas del diagnóstico del caso índice. Más allá de los 14 días no está indicada.
La quimioprofilaxis para personas que no son de alto riesgo sólo debe administrarse luego de la consulta con las autoridades de salud pública locales.

Los cultivos de aspirados nasofaríngeos y de hisopados de fauces no son útiles para determinar el riesgo.

Regímenes de quimioprofilaxis recomendados para los contactos de alto riesgo y los casos índices de enfermedad meningocóccica invasiva:

- Rifampicina: Dosis: recién nacidos 5 mg/kg/dosis, niños 10 mg/kg/dosis, adultos 600 mg/dosis. Cada 12 horas durante 2 días

- Ceftriaxona: Dosis: 12 años o menores 125 mg IM, mayores de 12 años 250 mg IM, embarazadas 250 mg IM. Única dosis

- Ciporofloxacina: Dosis: mayores 18 años 500 mg VO. Única dosis

 

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