Rabia humana

Generalidades

La rabia es una zoonosis que se transmite al hombre por la inoculación del virus rábico, contenido en la saliva de los animales infectados. El virus, perteneciente al género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae, es neurotrópico y produce una encefalomielitis casi siempre mortal, si no se realiza tratamiento inmediato posterior a la inoculación. Aún no se cuenta con tratamientos exitosos cuando el paciente ya presenta síntomas.

Manifestaciones clínicas
El período de incubación es variable, de 3 a 8 semanas y rara vez hasta años; con una media de 45 días en el hombre y 10 días a 2 meses en el perro. Las primeras manifestaciones son la fiebre, acompañada a menudo de dolor o parestesias en el lugar de la herida. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se produce una inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal. La enfermedad puede adoptar dos formas: rabia furiosa (con signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia y a veces, aerofobia; la muerte se produce a los pocos días por paro cardiorrespiratorio) y rabia paralítica (aproximadamente en un 30% de los casos humanos, tiene un curso menos dramático y generalmente más prolongado, en el que los músculos se van paralizando gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o arañazo; el paciente va entrando en coma lentamente y acaba por fallecer). A menudo la forma paralítica no se diagnostica correctamente, lo cual contribuye a la subnotificación de la enfermedad.

Diagnóstico
No se dispone de pruebas para diagnosticar la infección por rabia en los humanos antes de la aparición de los síntomas clínicos y, a menos que haya signos específicos de hidrofobia o aerofobia, el diagnóstico clínico puede ser difícil de establecer. La rabia humana se puede confirmar en vida y posmortem mediante diferentes técnicas que permiten detectar virus entero, antígenos víricos o ácidos nucleicos en tejidos infectados (cerebro, piel) y también en orina o saliva.

Transmisión
En el ciclo urbano, los principales reservorios y fuentes de infección son los perros y en menor medida, los gatos. Entre los reservorios silvestres: zorros, zorrinos, mapaches, monos y chacales entre otros. En América Latina es común la transmisión a animales domésticos y al hombre por murciélagos hematófagos infectados o bien, por murciélagos insectívoros, capaces de portar rabia y transmitirla excepcionalmente a los humanos en forma accidental y no agresiva. Los murciélagos enfermos que caen al suelo pueden ser predados por animales domésticos como los gatos o perros, transformándose así en un riesgo de transmisión de rabia para las personas. Entre los animales de producción más afectados se registran bovinos, equinos y ovinos; pero revisten poca importancia en la transmisión al hombre.
Por ser principalmente una enfermedad de los animales, la epidemiología de la rabia humana es un reflejo de la epizootia en los animales y del grado de contacto humano con ellos.

Período de transmisibilidad
En perros y gatos la eliminación del virus por saliva comienza 2 a 5 días antes de aparecer los síntomas clínicos y persiste durante toda la evolución de la enfermedad. La muerte del animal ocurre en una media de 5 a 7 días posteriores a la aparición de síntomas. Estudios realizados en murciélagos demuestran que podrían albergar virus por largos períodos sin sintomatología.

Distribución
La distribución es mundial, aunque la amplia mayoría de los casos humanos transmitidos por perros ocurre en países no desarrollados, donde se registran más de 55.000 muertes anuales por falta de tratamiento antirrábico oportuno. El 95% de estas muertes, se registra en África y Asia, con amplias zonas endémicas. En áreas donde la rabia en animales domésticos está controlada, como Estados Unidos, Canadá y Europa occidental, los perros explican menos del 5% de los casos animales comunicados y el 95% es transmitido por animales silvestres. En los últimos años se produjo una importante disminución de casos humanos en China, Tailandia y Latinoamérica en general, por la implementación de acciones de prevención y control, basadas en vacunaciones estratégicas en grupos de riesgo y tratamientos post-exposición, vigilancia epidemiológica y educación para la promoción de la salud.
Los pocos casos de rabia humana que se produjeron en los últimos años en América, se registraron en Haití, Bolivia, El Salvador, Guatemala y Venezuela. Después de casi dos décadas sin rabia humana en Chile, se registró un caso en el año 2013.
Argentina consiguió con mucho esfuerzo controlar la enfermedad, que había representado históricamente un problema de salud poblacional. En 1976, con más de 5000 casos anuales de rabia canina distribuidos en 13 provincias y un máximo de 19 casos humanos, la complejidad de la situación obligó a fortalecer el programa de control, logrando una enorme merma de la enfermedad, principalmente en la provincia de Buenos Aires que aportaba más del 95% de la casuística nacional. Progresivamente las provincias se fueron declarando libres de rabia canina y para el período 1998-2006, sólo ocurrieron brotes en las provincias de Jujuy y Salta. En el año 1994, se notificó un caso de rabia humana transmitida por perro en Tucumán; en 1997, se registró un caso en Chaco y en 2001 otro en Corrientes, ambos transmitidos por murciélago (Desmodus rotundus). El país se mantuvo libre de la enfermedad en humanos hasta julio de 2008, cuando se registró en Jujuy un caso en un niño de 8 años que adquirió la enfermedad tras la mordedura de un perro. No se notificaron casos nuevos hasta la fecha.

Respecto de la enfermedad en animales en Argentina, el perro es el principal reservorio. El número de casos, que había disminuido notoriamente entre 1993 y 2002, comenzó a incrementarse nuevamente a partir de 2003, con casos en Jujuy, Salta y Buenos Aires. En 2009 se registraron brotes en Jujuy, Chaco y Formosa. En otras especies, aún con escaso número, en los últimos 10 años se registra tendencia positiva para rabia en murciélagos hematófagos, con brotes periódicos de rabia paresiante en bovinos y dos picos importantes en 1997 y 2006. En otras especies domésticas (equinos, ovinos, porcinos) y en especies silvestres muestra una tendencia estable comparado con el resto.

En el territorio santafesino, los últimos casos de rabia humana fueron en la ciudad de Santa Fe en 1979 y en la zona metropolitana de Rosario en 1981; ambos se dieron en niños. El último caso de rabia canina se registró en 1983. La situación se mantiene en función de la adecuada estrategia de inmunización en personas y en poblaciones animales, fundamentalmente canina, y a la vigilancia epidemiológica. 

Conducta en caso de posible exposición al virus rábico

En caso de una posible exposición al virus de la rabia es imprescindible la limpieza inmediata de la herida con abundante agua corriente de manera de ejercer una acción mecánica de lavado con jabón u otra sustancia detergente. Esta acción debe repetirse en el centro de salud donde el paciente es atendido. La limpieza debe ser cuidadosa y utilizando antisépticos que inactiven el virus rábico como yodo povidona, clorhexidina o alcohol iodado. En caso de requerirse sutura, esta debe hacerse de la forma habitual.Debe realizarse la anamnesis completa del paciente utilizando una ficha de atención (FICHA DE INVESTIGACION DE CASO RABIA HUMANA, hacer click aquí) donde consten también las indicaciones para el tratamiento profiláctico.
Debe además clasificarse el accidente de exposición de acuerdo a las características de la herida y del animal involucrado en dicho accidente.

Vigilancia Epidemiológica

La modalidad de la vigilancia es Notificación Intensificada Inmediata de casos sospechosos mediante ficha individual para los casos humanos, ficha individual para los casos en animales y vigilancia por laboratorio.

Vigilancia en población humana
Se investigan de inmediato los pacientes con antecedentes de contacto con animales a través de mordedura, arañazo o contacto infectante considerándolos casos de suma urgencia.

Definiciones de Caso:
Caso sospechoso de accidente por mordedura o contacto infectante presuntamente a virus rábico: Persona con mordedura o lamedura de mucosa o herida producida por un animal silvestre (especialmente murciélago), perros o gatos imposibles de observar (muertos o desaparecidos), animales silvestres domesticados (monos, coatíes, otros) o por animales sospechosos o rabiosos.
Caso probable: Todo enfermo que presente un cuadro clínico neurológico con antecedentes de exposición a infección por el virus rábico.
Caso Confirmado: Es el caso probable en el que se demostró virus rábico a través del estudio de laboratorio (aislamiento viral, inmunofluoresencia, PCR).

Vigilancia epizoótica
Alcanza a todas las especies salvajes y domésticas con probabilidad de ser reservorios. En caso de accidente rábico, los perros y gatos que hubiesen provocado la mordedura o contacto infectante, deben mantenerse en observación clínica por médico veterinario, durante al menos diez días contados a partir del momento del evento. En caso de muerte o eutanasia del animal sospechoso, siempre deben estudiarse en forma inmediata muestras de cerebro para el diagnóstico de laboratorio.

Definiciones de caso:
Caso sospechoso: Todo animal proveniente de un área enzoótica de rabia o de una zona donde esté ocurriendo un brote o expuesto a mordedura de animal silvestre, con manifestaciones clínicas compatibles con la enfermedad.
Caso confirmado: - Criterio de laboratorio: animal con manifestaciones clínicas compatibles con rabia y que presente IFD, EB y PCR positivas/EB positiva/IFD y PCR positiva. - Criterio clínico epidemiológico: animales provenientes de áreas endémicas o donde esté ocurriendo un brote y que presenten un cuadro clínico compatible con rabia sin confirmación por laboratorio.


Vigilancia por laboratorio
El diagnóstico de laboratorio es esencial para la implementación de intervenciones en Salud Pública, para decidir el tratamiento del paciente y para el conocimiento de riesgo de circulación viral en el área de procedencia del animal. En nuestra ciudad, las muestras de animales sospechosos se toman en el Instituto Municipal de Salud Animal (IMuSA) y se derivan al Laboratorio de Zoonosis de la ciudad de Santa Fe que integra la Red Nacional de Laboratorios de diagnóstico de rabia.

Profilaxis post-exposición ó tratamiento antirrábico

Ante un accidente por mordedura o contacto infectante presuntamente a virus rábico, la profilaxis se inicia lo más rápidamente posible. Se utilizan vacunas con virus rábico inactivado como agente inmunizante. El tratamiento se indica a cualquier persona en las siguientes circunstancias:
• En las exposiciones si el animal agresor desaparece, muere o no hay certeza en la identificación del mismo.
• En las exposiciones con lesiones en la cara, cuello, punta de los dedos de las manos o mucosas, si el animal desaparece, muere o no hay certeza de su identificación o mientras se inicia la observación.
• Lameduras o rasguños de animales sospechosos desaparecidos.
• Heridas profundas en piel o de cualquier tipo en las mucosas.
• En personas inmunocomprometidas.
• En todo accidente de mordedura por especies silvestres como murciélagos, coatíes, monos, zorros, etc.
• Personal de laboratorio accidentado con material contaminado a pesar de que haya recibido profilaxis preexposición.

Las personas que padecieron una exposición o que fueron mordidas por un animal silvestre reciben un tratamiento compuesto por vacunas y gammaglobulina antirrábica homóloga.

En Rosario, el Consultorio Antirrábico Humano de referencia para la ciudad y zona de influencia, funciona en el área de Infectología del Hospital Carrasco.

Medidas de prevención

• Vacunar contra la rabia a todos los perros y gatos del hogar. La vacuna protege por un año. La vacunación es anual, obligatoria y gratuita.
• No dejar animales sueltos en la vía pública.
• En la calle los perros deben ir sujetos por una correa u otro medio de sujeción.
• Utilizar el servicio permanente de esterilización gratuita de gatos y perros. Machos y hembras, pueden esterilizarse desde los 5 meses de edad. Las perras no necesitan tener una cría en su vida para ser saludables; por el contrario, quedan expuestas a cesáreas y otras complicaciones.
• No exponerse ni exponer a las mascotas ante las mordeduras de murciélagos.

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